RESUMEN

Los factores de riesgo asociados a recidiva de poliposis nasal en pacientes postoperados son variados, entre ellas tenemos a las alergias, asma, sensibilizados a la aspirina, edad, sexo, tabaquismo, factores genéticos hereditarios, factores ambientales, además también hay teorías como vasomotoras, inflamatorias, infecciosas, etc. La poliposis nasal a nivel mundial representa el 2-5% de la población mundial según estudios realizados por estados unidos, a nivel local representa el 5% de las patologías otorrinolaringológicas.

Las alergias (rinitis alérgica) relacionadas con poliposis nasal, en estos pacientes se suelen realizar pruebas cutáneas y/o determinantes de Ig E, es muy controversial, aun no hay estudios que demuestren en su totalidad su relación,

Lo mismo va para el tabaco, en la cual se asocia a una disminución del drenaje mucociliar que a su vez ha demostrado un efecto negativo en la regeneración de la mucosa. La edad y el sexo, si está demostrado, afecta por lo general a pacientes de 40 años aproximadamente y se presenta más en varones que en mujeres en una proporción 3:1.

SUMMARY

The risk factors associated with recurrence of nasal polyposis in postoperative patients are varied, among them we have allergies, asthma, sensitized to aspirin, age, sex, smoking, hereditary genetic factors, environmental factors, in addition there are also theories such as vasomotor, inflammatory, infectious, etc. The nasal polyposis worldwide represents 2-5% of the world population according to studies conducted by the United States, locally represents 5% of otorhinolaryngological pathologies.

Allergies (allergic rhinitis) related to nasal polyposis, in these patients are usually skin tests and / or determinants of IgE, is very controversial, there are still no studies that fully demonstrate their relationship,

The same goes for tobacco, in which it is associated with a decrease in mucociliary drainage, which in turn has shown a negative effect on the regeneration of the mucosa. Age and sex, if proven, usually affects patients of approximately 40 years of age and occurs more in men than in women in a 3: 1 ratio.

INTRODUCCION

Etiología

Los datos actuales afirman el origen de los pólipos a partir de una plataforma inflamatoria crónica, condicionada por un microambiente local. Una de los rasgos fisiopatológicas más destacadas es la presencia de eosinófilos activados por los mediadores de inflamación, además de mastocitos, células plasmáticas y citocinas en el moco y los pólipos nasales. Ninguno de los tipos de infección (viral, bacteriana, fúngica) ha explicado tener una correlación clara con la patogenia de la poliposis nasal, por lo que se solicitan más indagaciones para clarificar su papel en la etiología de la poliposis nasal.

Teoría vasomotora:

Señala que existe una disfunción autonómica de la mucosa nasal. Se encuentra un incremento de aminas (catecolaminas, histaminas, serotonina) en los pólipos y mucosa de pacientes enfermos. Se propone un modelo de formación basado en la 8 activación de receptores alfa-adrenérgicos por sustancias vasoactivas, de tal manera que existe un incremento de la permeabilidad vascular y edema submucoso.

Teoría inmunológica:

Muestra la mediación de IgE, sostenida en mecanismos de hipersensibilidad y el hallazgo de eosinófilos en moco nasal, al mismo tiempo mastocitos de granulación e incremento de mediadores químicos. No obstante, las alergias mediadas por IgE solo juegan un papel limitado en la recolección de eosinófilos en pacientes con poliposis y no son el factor principal en la patogénesis de éstos.

Teoría infecciosa:

Existe evidencia de la participación bacteriana en la formación de pólipos comprobada a través de estudios en animales a los que se les produce artificialmente sinusitis crónica, lo cual indicó al cabo de 90 días la formación de pólipos, sin embargo, por su localización y la obstrucción del ostium, la participación bacteriana también puede ser secundaria; de igual manera la utilización de antibióticos no disminuye la incidencia y prevalencia de pólipos.

Teoría inflamatoria:

Los procesos inflamatorios de la mucosa nasal son los causantes de poliposis nasal, existe evidencia histológica de flebitis, linfangitis e infiltrados celulares, así como predisposición genética para custodiar un estado de inflamación persistente en la mucosa nasal, preferentemente en la cabeza del cornete medio y etmoides anterior mediado por moléculas de adhesión intercelular (ICAM 1), producidas por células epiteliales. En este momento se sabe que diferentes citoquinas están presentes en los pólipos nasales y de éstas principalmente las interleucinas IL-4, IL-5 y IL-6. En meses recientes se ha postulado la participación de los RANTES (células T reguladas y normales, expresadas y secretadas) los cuales actúan como quimiotácticos para eosinófilos y mastocitos, lo que condiciona su presencia, el aumento de los mecanismos de inflamación local a través de la estimulación intrínseca y así promover la síntesis de colágena y por ende la formación de pólipos. Al mismo tiempo se ha implicado recientemente al factor de crecimiento beta el cual se encuentra en el epitelio de los pólipos y que se produce por los macrófagos y eosinófilos, lo que trae como consecuencia modificaciones en el tejido conectivo y en la patogénesis de los pólipos nasales (17).

Teoría mecánica. (Fenómeno de Bernoulli):

En esta, la inflamación crónica de la mucosa nasal, se edematiza y adelgaza específicamente en la región etmoidal, donde el tejido subepitelial es más laxo. Gradualmente la expansión de la mucosa resulta en un tejido elástico que progresa por gravedad y flujo, produciendo un resultado de válvula y presión negativa, teniendo como resultado la formación mecánica de pólipos.

Definición

Es una de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias. Determinada como un proceso inflamatorio no neoplásico de la mucosa nasal que puede tener la progresión de masas anormales dentro de la mucosa de la cavidad nasal y los senos paranasales (18).

Se presenta como una manifestación tardía en los pacientes que clínicamente presentan obstrucción nasal variable de acuerdo con el grado de obstrucción causado por los pólipos, rinorrea, escurrimiento posterior, anosmia o hiposmia e incluso alteración en el gusto. En la rinoscopia anterior o posterior se puede observar lesión única o múltiple, caracterizada por masa polipoidea grisácea que protruye, por lo general, del meato medio a través de la cavidad nasal.

La poliposis nasal tiene una degeneración edematosa multifocal y bilateral de la mucosa de las masas laterales del etmoides. La degeneración genera la formación de lesiones polipoides lisas, gelatinosas, traslucidas y piriformes, que regularmente van ocupando los meatos etmoidales hacia las fosas nasales.

Esta inflamación se encuentra en la mucosa de los senos etmoidales junto al cornete medio.  Se puede clasificar de acuerdo al tamaño de los pólipos nasales son distintos y estos pueden ser múltiples, bilaterales, suaves, móviles e indoloras (19).

Los pólipos están compuestos por tejido conectivo laxo, edema, células inflamatorias, algunas glándulas y capilares. Mayormente el epitelio que lo recubre es pseudoestratificado columnar tipo respiratorio, lleno de células caliciformes y ciliadas. El seno que actúa para la poliposis nasal es el etmoidal y está formado por pequeñas cavidades o celdas, llamado laberinto etmoidal.

Clasificación

Según el grado de afectación se clasifican en:

Tipo I.- Poliposis uni o bilateral con permeabilidad de la fosa.

Tipo II.- Poliposis uni o bilateral con obstrucción nasal parcial.

Tipo III.- Poliposis uni o bilateral con obstrucción total y afectación sinusal maxilar.

Clasificación de Aldo Stamm:

Estadio I: Limitado a meato medio o receso esfeno etmoidal.

Estadio II: Meato medio y seno etmoidal.

Estadio III: Estadio II más compromiso de un seno.

Estadio IV: Estadio II mas compromiso de dos senos.

Estadio V: Compromiso pansinusal (20).

Clinica

La obstrucción nasal suele ser el síntoma primordial expresado por la mayoría de los pacientes. Al inicio es voluble en el tiempo, depende del tamaño de los pólipos. A veces los pacientes describen una variabilidad exagerada de la obstruccion nasal. Este anuncio es el reflejo de la hiperreactividad nasal propia del proceso inflamatorio, base fisiopatológica de la poliposis nasal. En paradójicas ocasiones la obstrucción nasal es completa.

Es típicamente bilateral, permanente y amplifica en decúbito dorsal. La rinorrea, bilateral, anterior o posterior, también es un síntoma habitual. Regularmente es espesa y es frecuente que sufra sobreinfecciones que prolongan el tratamiento del cuadro.

Otras afirmaciones posibles son el prurito y los estornudos en salvas, reflejo de una hiperactividad de la mucosa nasal. La cefalea y la molestia ocular son menos frecuentes. Los dolores faciales se proyectan sobre la zona nasal o sinusal y se suelen describir como una sensación de pesadez. Se delimitan principalmente a nivel de las regiones maxilar o mediofacial. La epistaxis es un símbolo de corta incidencia (21).

Diagnóstico

Es necesario una buena historia clínica y exploración. Los exámenes de imagen como la TAC nos dan datos adicionales, como es la magnitud de la lesión, así como otras patologías asociadas, complicaciones y como estudio prequirúrgico. En el TAC tenemos que evaluar estructuras de suma importancia como el tabique nasal, el cornete medio y las paredes óseas de los senos. Visualizaremos la expansión ósea o erosión. Además, se pueden identificar niveles hidroaéreos y la completa opacificación de los senos. En las imagenes radiológicas haremos una total exploración otorrinolaringológica básica que incluya una rinoscopia anterior, en la que normalmente encontraremos masas semitransparentes, blandas y móviles bilaterales. Después realizaremos una exploración endoscópica, identificando el meato medio, la apófisis unciforme, la bulla etmoidal, la región cercana a la rima olfatoria, la zona anterior al seno esfenoidal y la rinofaringe. Es de vital importancia el uso de biopsias en el caso de lesiones unilaterales ya que es cuantiosa la patología tanto benigna (angiofibroma nasofaríngeo, papiloma invertido, pólipo antrocoanal…) como maligna (carcinoma epidermoide…) que podemos hallar, pues la poliposis nasosinusal es siempre bilateral. En el caso de niños, la representación de pólipos nasales pensaríamos en la eventualidad de fibrosis quística en los casos bilaterales y del meningoencefalocele en los casos unilaterales (21).

Exámenes complementarios

a.- Rinomanometria anterior

Las intransigencias nasales abarcan el 50% del total del árbol respiratorio. Este examen estudia la mecánica y las diferencias cuantitativas y cualitativas del flujo aéreo. Su confabulación se basa en la afinidad existente con las mediciones obtenidas por TAC y por resonancia magnética. Este método nos permite aprender los flujos en cm3/seg. A otros valores de presión (75, 100, 150 y 300 pascales) en las dos fases de la respiración (inspiración y espiración) y de forma unilateral (22).

b.- Endoscopia nasal

Imprescindible para poder hacer el diagnóstico de poliposis. Nos da una información mucho más rica que la rinoscopia anterior. La angulación ideal es la de 30º aunque algunos especialistas prefieren la de 0º.

c.- Rinometria acústica

Evalúa la geometría de las fosas nasales basándose en la abstracción de una onda acústica. Los efectos se pronuncian en una gráfica donde es permisible conjeturar las aéreas transversales en función de la distancia de las narinas, siendo un dato sustancial el Área Transversal Mínima (ATM), que es el área más precisa de las fosas nasales y, por tanto, la más trascendente a la hora de analizar las firmezas de la nariz al paso del aire; su mayor fiabilidad está en los siete primeros centímetros de la narina (23).

d.- Olfatometria

Pueden separarse en estáticas y dinámicas. Las estaticas usan los movimientos respiratorios, entrando el olor pasivamente lo que es más fisiológico. Las dinámicas emiten el estímulo oloroso a través de una corriente permanente de un gas inodoro. Además, diferentes formas de cuantificar la olfacción según el medio-soporte que sea el transportador de la sustancia olorosa. El disolvente, pues, puede ser un gas inodoro (nitrógeno o aire limpio), o un medio líquido inodoro, o un medio sólido en forma de una resina sintética.

e.- Prueba neumoalergelogica

Es necesario para estudiar por ejemplo un asma, eliminar una hiperreactividad bronquial latente y buscar un terreno atópico. Dependiendo del criterio del especialista se logran plasmar pruebas sanguíneas, pruebas cutáneas en busca de una hipersensibilidad de tipo I y un examen funcional respiratorio con prueba de la metacolina. Se debe desconfiar ante cualquier circunstancia de intolerancia a la aspirina, a un AINE o a un conservante o colorante alimentario, y considerar al paciente como intolerante.

f.- Tomografia Axial Computarizada

Es un examen de imagen con amplio valor que nos permite aprender hasta las lesiones óseas más diminutas, y las posibles lesiones de las partes blandas asociadas. A veces se encuentran alteraciones de la mucosa sinusal de forma fortuita, en el estudio de otra patología, y a las que hay que conceder relativa importancia.

Tratamiento

El principal objetivo del tratamiento es erradicar la inflamación sinusal y los pólipos nasales. Como primera línea de tratamiento se usa los corticoides intranasales o sistémicos, ya si hubiera fracaso a este tratamiento se aplica la cirugía endoscópica.

a.- Corticoides intranasales

Son los fármacos más potentes y efectivos en la prevención y supresión de la inflamación ocasionada por estímulos de tipo mecánico, químico, infeccioso e inmunológico. Su mecanismo de accion se basa en disminuir la obstrucción nasal, los estornudos y la rinorrea en un 50 por 100 de los casos, y en aumentar el flujo aéreo nasal. Los corticoides inhabilitan diferentes semblantes de la inflamación al estimular o inhibir la trascripción de genes y la expresión de enzimas, metabolitos del ácido araquidónico y las enzimas que los regulan, moléculas de adhesión y citocinas, así como sobre diferentes células inflamatorias (eosinófilos, mastocitos, linfocitos). No hay consentimiento en lo que se refiere a la duración y a la dosis de tratamiento, pero por lo general se requieren tratamientos prolongados, de meses o años, con dosis diarias que oscilan entre los 100 y los 800 microgramos, repartidos en una o dos tomas, para obtener resultados satisfactorios, siendo muy importante la educación del paciente en la forma de aplicación. No se ha mencionado consecuencia teratogénica que excluya la administración de corticoides intranasales en pacientes gestantes, aunque es beneficioso evitarlos en lo permisible. Habitualmente no existe el riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, ya que las dosis administradas son mínimas y además tienen poca disponibilidad. Tampoco se han observado signos de atrofia de la mucosa nasal, ni efectos sobre la metaplasia epitelial, el grosor de la membrana basal o el número de células mucosas.

b.- Corticoides sistémicos

No constan estudios aleatorizados y controlados con placebo, mejoran todos los síntomas incluyendo la pérdida del olfato, además de reducir el tamaño de los pólipos. No se confía el uso de corticoides sistémicos inyectables como método para la poliposis nasal por su peligro de efectos adversos y por la falta de control.

c.- Antihistaminicos

Tiene buen efecto para mejorar la alergia cuando se asocia una rinitis alérgica. No existen estudios clínicos que validen su uso en la poliposis nasal salvo, junto a la evitación alergénica, para mejorar los síntomas de una rinitis alérgica asociada

d.- Antileucotrienos

Los contrapuestos de los receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast y pranlukast) podrían demostrar actividad sobre los orígenes de los pólipos nasales. Serían ventajosos fundamentalmente en el caso de pacientes con ASA triada, como tratamiento continuado del asma y de la poliposis nasosinusal y en ocasiones la prevención de la recidiva después del tratamiento quirúrgico.

e.- Antibioticoterapia

En la última década se ha visto incrementado la utilidad en la interacción entre antibióticos (fundamentalmente macrólidos) y el sistema inmune. El plan es focalizar el efecto antiinflamatorio de la eritromicina y sus derivados en el tratamiento de la sinusitis crónica y la poliposis nasal. Los estudios explican la inhibición producida por los macrólidos sobre los genes de expresión de la IL-6 e IL-8, así como sobre la expresión de moléculas de adhesión intercelular (esenciales para el reclutamiento de células inflamatorias).

f.- Tratamiento quirúrgico

Está encaminado a la propia enfermedad como a actuar frente a los factores predisponentes que hacen que sea perpetuo. La cirugía se indica, básicamente, cuando el tratamiento medicamentoso haya llegado a su fin.

Está muy bien recomendado en las guías clínicas EPOS y Polina.

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AUTORES

Dr. Omar Gonzales Suazo.

Jefe del servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú

Dr. Alexander Marrón Huaman

Servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú