El SAHOS se caracteriza por episodios recurrentes de colapsos parciales o totales de la vía aérea superior durante el sueño(dejar de respirar por intervalos de tiempo),originando mal saturación arterial de oxígeno e hipoxemia. 

Las Apneas se definen como el cese del flujo aéreo durante más de 10 segundos. Si el flujo disminuye entre el 10 y 50% del valor basal asociado a una reacción de microdespertar o caída de la saturación de oxígeno, se denomina hipopnea.

 Las apneas se clasifican de acuerdo a la presencia del estímulo central y se dividen en:

• APNEA CENTRAL: Abolición de la actividad del centro respiratorio.
• APNEA OBSTRUCTIVA: Cese del flujo por oclusión de la vía aérea
• APNEA MIXTA: Componente Central y Obstructiva.

Las hipertrofias amigdaliana y adenoidea también son causas frecuentes de apneas del sueño en niños.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El grupo etario más afectado es entre los 30 a 60 años. la incidencia en la mujer en períodos post menopáusicos aumenta significativamente.

TABLA DE EVALUACION DE SOMNOLENCIA

Las personas normales no sobrepasan los 6 puntos y sobre 10 la somnolencia se califica como patológica.

El síntoma con mayor valor diagnóstico lo constituyen las apneas presenciadas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1.-Consecuencias psiconeurológicas. Trastorno del sueño,Disminución de la memoria, atención y coordinación visual-motora, elevación de la presión intracraneana, cefalea matinal.  La depresión,  La impotencia también se observa en hasta el 60% de los pacientes con enfermedad grave.

2.-Consecuencias cardiovasculares. Hipertensión Arterial (HTA), arritmias, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares (ACV).  Se observa frecuentemente nicturia

DIAGNOSTICO

La severidad del SAHOS es evaluada a través del número de apneas e hipopneas por hora de sueño. Se acepta el diagnóstico de SAHOS con un IA/H mayor de 5 eventos por hora.

 El método diagnóstico de elección es la polisomnografía (PSG).Monitoriza el sueño durante todo la noche. Evalua las Etapas del Sueño, los microdespertares, la caída de la saturación de oxígeno .Además arritmias y movimiento de extremidades inferiores etc. Poligrafía Respiratoria (PR), con una sensibilidad de alrededor del 86% y una especificidad de 64% de las de la PSG. Se realiza en 3-4 horas.

TRATAMIENTO

1.-Tratamiento médico del SAHOS :Control del peso.Posición corporal. Tratamiento de Antihistaminicos-descongestión nasal.

2.- Tratamiento con CPAP La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP según sigla en inglés) por vía nasal para los pacientes con SAHOS.

3.- Dispositivos orales.Producen cambios en la morfología y función de la vía aérea superior actuando mediante el avance mandibular, retención de la lengua, o aumentando el área de la hipo y orofaringe.

4.- Tratamiento quirúrgico. Septoplastia,  Turbinoplastia, Resección parcial velo-palatina (RPP), Uvulopalatofaringoplastia (UPPP), Cirugía de la base de la lengua, Avance del músculo de  la lengua, Avance del hioides y bimaxilar.

“LA CLÍNICA PADRE LUIS TEZZA REALIZA ESTA  INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA, CON TECNOLOGÍA DE AVANZADA (RADIOFRECUENCIA Y/O  LÁSER)”.

El estesionerublastoma o neuroblastoma olfatorio es una neoplasia maligna neuroectodermica. Es un tumor poco común con una incidencia de 4 por cada 10 millones al año², representa aproximadamente un 3% de las neoplasias de la cavidad nasal. Se presenta con síntomas de obstrucción nasal y epistaxis. Para su diagnóstico es necesaria exámenes de ayuda complementaria como TAC Y RMN. Su manejo actualmente es quirúrgico más radioterapia.

Abstract

Olfarory Neuroblatoma is a malignant neuroectodermic Neoplasia .This is a rare tumor with an incidence of 4 over 10 millions per year, It represents aproximately 3 % of neoplasias inside the nose cavity . It presents with nasal obstruction and epistaxis .In order to establish a diagnosis is needed complementary radiologic tests such as CT Scan and MRI. It is treated actually with surgery and radiotherapy.

INTRODUCCIÓN

El estesionerublastoma o neuroblastoma olfatorio es una neoplasia maligna neuroectodermica que proviene de las células epiteliales olfatorias que involucra la base de cráneo², fue descrito por primera vez en el año de 1942 por Berger, Luc and Richard. ⁴ Se reportado hasta el momento alrededor de 1200 casos en el mundo. ⁹

Es un tumor poco común con una incidencia de 4 por cada 10 millones al año², representa aproximadamente un 3% de las neoplasias de la cavidad nasal.⁶

Histológicamente es un tumor de células azules redondas pequeñas el cual es fenotípicamente intermedio entre una neoplasia neural pura y un tumor epitelial neuroendocrino formando varios grados de rosetas y pseudorosetas que son características histológicas del estesioneuroblatoma².

Los síntomas de presentación más común son obstrucción nasal unilateral seguido de epistaxis recurrente otros síntomas incluyen cefalea, dolor facial y anosmia, en estadios avanzados se presentan con síntomas de extensión local como epifora, diplopía proptosis y disminución de la agudeza visual, algunas veces puede presentar síntomas intracraneales. Al examen físico se observa una tumoración nasal gris rojiza pedunculada unilateral de superficie lisa medial al cornete medio teniendo una rica vascularización estromal³.

Este tumor que tiene un crecimiento relativamente lento y se considera radiosensible. La cirugía seguida de radioterapia es el tratamiento preferido. ⁷ Por otro lado tiene una larga historia natural que se caracteriza por altas tasa de recurrencia locoregional después de la terapia convencional por ello el seguimiento posterior cercano es sugerido⁴.

En varios estudios retrospectivos las recurrencias locales en la dura seguidas de metástasis regionales o a distancia hacia pulmón e hígado son los lugares más comúnmente reportados³.

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 57 años procedente del departamento de San Martin, ocupación carpintero, no tiene antecedentes patológicos de importancia, alergia a ceftriaxona. Paciente inicia síntomas hace 3 años, caracterizado por obstrucción nasal derecha, rinorrea anterior de color amarillenta y episodios de epistaxis anterior derecha, hace 2 años síntomas se exacerban y aumenta frecuencia de epistaxis a 1 vez por mes, hace 6 meses se agrega cefalea holocraneana tipo opresivo que cede con analgésicos por lo que acude a nosocomio donde al evidenciar tumoración nasal  se intenta tomar biopsia esta se difiere por epistaxis severa, se coloca taponamiento postero-anterior, se transfunde 2 unidades de sangre y se refiere a nuestro hospital

Al examen Físico Preferencial, rinoscopia anterior: en fosa nasal derecha tumoración violáceo rojiza que ocupa el 70% de la luz, en fosa nasal izquierda se evidencia una desviación septal en área II, III de Cottle. Resto de examen físico no contributorio.

En la Tomografía de SPN con contraste se evidencia una tumoración homogénea en fosa nasal derecha que capta contraste ocluye y desplaza pared medial de seno maxilar derecho y septum nasal, erosiona y sobrepasa lamina cribosa etmoidal, con invasión intracraneana de 1.5 cm aproximadamente.

En la resonancia magnética se evidencia lesión expansiva solida con realce de contraste asociado a componente necro abscedado que compromete espacio nasofaríngeo, fosa nasal, fosa pterigoides, infiltra las celdillas etmoidales ipsilaterales y la pared lateral del seno maxilar derecho, con estudio cerebral sin hallazgos significativos.

Al ser una tumoración ricamente vascularizada se procede a embolizacion con Hystoacryl del proceso expansivo nasal derecho, en donde a la angiografía de control de carótida externa derecha se evidencia embolizacion subtotal debido a que la rama de la arteria oftálmica derecha da aferentes pequeñas al tumor, se evidencia preservación de las estructuras vasculares adyacentes.

Luego del procedimiento se procede a toma de biopsia de tumoración, dando el diagnóstico anatomopatológico de estesioneuroblastoma con inmunohistoquimica: sinaptofisina positivo, K167 no contributorio, ACL negativo, CD3 negativo, CD20 negativo, Panqueratina negativo.

Paciente se programa para cirugía mediante abordaje endoscópico para resección de tumoración + más reparación de fistula de líquido cefalorraquídeo. En el Acto Operatorio se procede a uncinectomia mas antrostomia derecha, se decola mucosa de pared lateral invadida por la tumoración, se continúa hasta lamina cribosa se expone base de cráneo se comunica con cavidad intracraneana extirpando toda la tumoración, entonces se evidencia exposición de masa encefálica y salida de LCR dejando un defecto de 2 x 2.5 cm. Se saca tejido graso y fascia lata de muslo izquierdo para injerto libre multicapa, y se complementa con colgajo pediculados anterior de pared medial, se coloca tapón nasal anterior tipo en dedo de guante. Sin complicaciones durante el post operatorio, se refiere al paciente a Radioterapia, con evolución favorable.

DISCUSIÓN

 El estesioneuroblastoma es un tumor raro, se ha visto que tiene una distribución bimodal con picos en la segunda y sexta década de vida, sin predominancia en cuanto al sexo, sin embargo, algunos autores plantean una pequeña predominancia del sexo masculino. ^1,2,4

En cuanto al diagnóstico diferencial, incluye una variedad de neoplasias como el carcinoma sinonasal indiferenciado, carcinoma neuroendocrino nasosinusal, carcinoma de células pequeñas, adenoma pituitario, carcinoma neuroendocrino nasosinusal, linfoma, melanoma y rabdomiosarcoma, estudios con marcadores histológicos son necesarios para diferenciarlo. ⁸

El estudio mediante imagenología es vital para el diagnóstico y la estatificación del estesioneuroblastoma, para tener una evaluación óptima se requiere una combinación de tomografía y resonancia magnética, la primera nos permite evidenciar erosión de las estructuras óseas, como la lámina cribosa, fóvea etmoidalis y la lámina papirácea; mientras la resonancia nos determina el grado de extensión, y compromiso de tejidos blandos. ^6,10

En cuanto a la estadificación, la más antigua es la de Kadish, que nos da 3 estadios: A (tumor limitado a la cavidad nasal), B (tumor extendido a los senos paranasales), C (tumor que se extiende hacia las cavidades intracraneana u orbitaria); ¹¹ luego Morita lo modifica agregando un estadio adicional, el D (metástasis a distancia). ¹² Hyams et al. introdujo cuatro grados de diferenciación basados ​​en el crecimiento, la arquitectura, la actividad mitótica, la necrosis, el polimorfismo nuclear, la formación de rosetas y el estroma fibrilar, este más de tipo histológico.¹³ Luego, Dulguerov y Biller proponen una estadificación según TNM, que evalúa mejor la extensión y la metástasis.¹⁴ En una revisión de casos se determinó que esta estadificación, tenía una relación directa con la sobrevivencia de los pacientes luego de la cirugía. ⁹

La carencia de ensayos clínicos controlados randomizados ha obstaculizado el establecimiento de un protocolo de tratamiento Gold estándar², el manejo actual está basado en largos estudios observacionales retrospectivos los cuales tienen un número limitado de pacientes sin embargo estos estudios indican que la cirugía combinada con radioterapia post operatoria resulta en una sobrevivencia mayor sin enfermedad comparado con el tratamiento de una sola modalidad³. La extensión de la enfermedad y el grado histopatológico han emergido como los más consistentes indicadores de pronóstico.²

Los abordajes quirúrgicos tradicionales han involucrado una resección craneofacial anterior a través de una craneotomía bifrontal combinada con un abordaje trans facial para asegurar un retiro total en bloque que incluye resección de base de cráneo anterior presentado una morbilidad post operatoria del 35% y una mortalidad de 3 al 5 %. Por ende, otros abordajes con morbilidad reducida han sido descritos como transnasal, transfacial.^2,3

Recientemente la expansión del uso de técnicas endoscópicas endonasales ha ayudado al manejo de neoplasias de base de cráneo anterior con abordajes mínimamente invasivos, pero respetando los principios oncológicos de resección³. Inicialmente los abordajes endoscópicos fueron avocados a estadios iniciales tumorales con mínima invasión de base de cráneo actualmente con la mayor experiencia ganada con estas técnicas los abordajes endoscópicos proveen acceso a la base de cráneo anterior desde la tabla posterior del seno frontal hasta el planum esfenoidal posteriormente , la invasión cerebral parenquimal puede ser resecada a través de este abordaje sin embargo la invasión parenquimal extensa es considerada una contraindicación relativa a los abordajes endoscópicos puros y una craneotomía bifrontal adicional puede ser considerado en estos casos^3,4. Actualmente la vía endoscópica es la de elección ya que está asociado a menor morbilidad y la disminución de complicaciones en el post operatorio. ⁹

La reconstrucción de base de cráneo es el principal reto que sigue a la resección endoscópica del estesioneuroblatoma para evitar las fistulas de líquido cefalorraquídeo, la reconstrucción en multicapas se debería alcanzar en cada caso⁴. El colgajo nasoseptal vascularizado pediculado ha estado ganando mayor uso en la reconstrucción sin embargo este no es accesible en los casos con invasión tumoral del septum y en casos con defectos más largos, en tales casos se pueden usar otros colgajos pediculados vascularizados, así como varios aloinjertos y auto injertos^4,5.

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AUTORES

O Gonzales ¹; J Malca ²; E Llancari ³; D Rondan ⁴; L Jorge⁵; H Davila⁶

1.Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del HNGAI.

2. Medico Asistente del Departamento de Neurocirugía del HNGAI.

3. Medico Asistente del servicio de Otorrinolaringología del HNGAI.

4. Médico Residente de III año del servicio de Otorrinolaringología del HNGAI.

5. Médico Residente de III año del servicio de Otorrinolaringología del HNGAI.

6. Médico Residente de III año del servicio de Otorrinolaringología del HNGAI.

Se reporta el caso de una mujer de 68 años de edad, procedente de Piura, quien desde hace 10 años presenta en forma insidiosa y progresiva obstrucción nasal izquierda, epistaxis, rinorrea y tumoración nasal, siendo referida al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de Lima y diagnosticada de Glomangiopericitoma de la cavidad nasal izquierda.

Palabras Clave: glomangiopericitoma, cavidad nasal.

Abstract

It reports the case of a 68-year-old woman, from Piura, who for 10 years presented insidious and progressive left nasal obstruction, epistaxis, rhinorrhea and nasal tumor, being referred to the National Hospital Guillermo Almenara Irigoyen of Lima and diagnosed of glomanciopericytoma of left nasal cavity.

Key words: glomangiopericitoma, nasal cavity.

INTRODUCCIÓN

El glomangiopericitoma de cavidad nasal es una neoplasia rara y de alta letalidad.¹

El glomangiopericitoma (GPC) corresponde a un tipo de tumor de comportamiento benigno de localización nasosinusal, previamente conocido como hemangiopericitoma (HPC). La primera descripción de HPC data del año 1942 y fue realizada por Stout y Murray quienes describieron un tumor constituido por células dispuestas alrededor de vasos sanguíneos con una estructura compleja característica, denominada “en asta de ciervo”.²

La manifestación más frecuente es en los miembros pélvicos seguidos por la cavidad abdominal y el retroperitoneo. Se considera sarcoma de bajo grado, de crecimiento lento, con frecuencia de malignidad del 15 al 20%. La manifestación en la cabeza y el cuello es del 15 al 30% y de éstos solo el 5% se localiza a nivel nasosinusal. Afecta a pacientes de edad media, a uno y otro sexo por igual. La supervivencia calculada es del 80% a 5 años. Su causa se desconoce.³

El tumor representa menos del 0,5% de todas las neoplasias nasosinusales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó este tumor como glomangiopericitoma en 2005 ⁴ , como un tumor de tejido blando limitrofe y de bajo pontecial maligno del tracto nasosinusal. Aunque se ha denominado hemangiopericitoma de tipo nasosinusal ,tumor similar al hemangiopericitoma, hemangiopericitoma y tumor glomico nasosinusal.⁵

La etiología no está clara, aunque pueden estar implicados traumatismos pasados, hipertensión, embarazo y uso de corticosteroides.⁶

En términos clínicos, se manifiesta como una masa pálida, no dolorosa, de crecimiento lento que con lleva obstrucción nasal unilateral, rinorrea hialina y ocasionalmente epistaxis. Su diagnóstico se establece por estudio histopatológico e inmunohistoquímico. Los diagnósticos diferenciales incluyen tumor fibroso solitario, leiomioma, leiomiosarcoma, angiofibroma, sarcoma sinovial, schwannoma maligno, etc.⁸

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 68 años de edad procedente de Piura, con antecedente de hipertension arterial, diabetes mellitus, hipotirodismo, glaucoma y con tratamiento regular de levotiroxina ,metformina , losartan y alergia a pirazolona, penicilina y metamizol, refiere desde hace diez años presentar en forma insidiosa y progresiva obstrucción nasal izquierda, asociado a episodios de epistaxis de escasa cantidad, rinorrea y tumoración nasal.

Es evaluada en un primer momento por especialista en Otorrinolaringología (ORL) de forma particular en la ciudad de Piura, quien le realiza taponamiento nasal por sintomatología de epixtasis la cual procede a toma de biopsia de tumoración nasal, sintiendo franca mejoría. Concluyendo como neoplasia mesenquimal con diagnóstico diferencial de glomangiopericitoma sinusal vs tumor fibroso solitario.

Hace cuatro meses vuelve a presentar episodios de epistaxis de moderada cantidad, que remite a la digitopresión, notando aumento de volumen de la región nasal dorsolateral izquierda con obstrucción de la luz en un 80% de fni, evaluada en reiteradas oportunidades por especialistas en ORL Piura.

Posterior al informe de tomografía, confirmando tumoración en cavidad nasal izquierda, es referida al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de Lima, nosocomio en el cual es hospitalizada para manejo especializado.

 Se le realiza a la paciente endoscopia nasal donde se constata en fosa nasal izquierda  hipertrofia leve de cornete inferior y la presencia sinequia turbino septal por detrás de esta se observa tumoración de aspecto rojo vinoso, friable, que ocluye tanto la fosa nasal izquierda, con desplazamiento del tabique, como la trompa nasal ipsilateral que va entre y desde la pared medial del cornete medio y tabique proyectándose hasta cola del cornete inferior y región de cavum .(Figura 2)

Asimismo, se evidencia en tomografía de senosparanasales leve engrosamiento de la mucosa de las celdillas etmoidales de lado izquierdo y senos esfenoidales. Engrosamiento de la pared posterior y piso del seno maxilar izquierdo. Tejido de densidad de partes blandas en la FNI  que compromete meato medio  y se extiende a meato superior y el meato inferior  en toda su extensión en sentido posterior hasta el cavum. Oblitera significativamente coanas en sentido anterior y posterior, de mismo modo el ostium y el antro meatal izquierdo. Por otro lado, se asocia a contenido hipodenso en celda izquierda del seno frontal, celdillas etmoidales izquierdas y seno esfenoidal. Se muestra leve desviación septal derecha como también erosión y compromiso de los cornetes superior, medio e inferior izquierdo. (Figura 3,4 y 5)

Bajo técnica de Seldinger. Se aborda selectivamente eje carotideo externo izquierdo y se realiza hipercaptacion tumoral de topografía nasal posterior procediendo a abordar la rama esfenoetmoidal izquierda, y se realiza la embolización selectiva con embosferas de 400micras.

Posteriormente, la paciente es evaluada por la especialidad de cirugía de cabeza y cuello recomendando tratamiento quirúrgico, resección del tumor previa embolización por localización y tamaño de la tumoración sugiriendo cirugía endoscópica de primera elección de no ser viable se realizaría cirugía abierta por rinotomia lateral y tratamiento por oncología.

Finalmente se le realiza cirugía endoscópica por el servicio de otorrinolaringologia con la  exéresis de tumoración de fosa nasal izquierda y turbinectomía inferior izquierda con cauterización de cornete inferior izquierdo durante la cirugía en FNI: se evidencia sinequias entre el septum y el cornete medio inferior y una tumoración de superficie lisa blanda friable ,de color rojizo con base pediculada a nivel del septum posterior, a nivel de meato medio no se evidencia tumoraciones y  en FND: presencia de tumoración  de aspecto polipoideo dependiente de bula etmoidal derecha que se dirige a piso , siendo el resultado de la biopsia en FNI: hemangiopericitoma sinonasal bien diferenciado de cavidad nasal izquierda con inmunohistoquímica :CD34: Positivo ,CD99 : Positivo  y FND: Polipo inflamatorio (figura 6)

Discusión

En el reporte de caso expuesto se plantea el diagnostico con tumor nasal en estudio con sospecha de glomangiopericitoma por lo que se programa una cirugía endoscópica para la recesión y toma de biopsia, a pesar de su exéresis, situación que es común (67% a 92%) en la mayoría de casos descritos en la literatura.⁹

El glomangiopericitoma fue descrito por primera vez en 1942 por Stout y Murray como tumor de origen vascular derivado de los pericitos de Zimmerman. Posteriormente fue denominado como Glomangiopericitoma por la OMS (2005) y se describe como una neoformación mesenquimal con celular mioides dispuestas de manera perivascular dentro de la lesión por lo que actualmente se considera un sarcoma de baja tasa de malignidad.¹⁰

Los pacientes con GPC en su mayoría refieren obstrucción nasal unilateral y epixtasis. Un número más pequeño se presenta con síntomas inespecíficos tales como sensación de masa en la fosa nasal izquierda afectada, dificultad de obstruccion nasal, y congestion nasal de larga data.¹¹

Generalmente este tumor compromete a la cavidad nasal en forma aislada, pero en ocasiones los maxilares y etmoidales pueden estar afectados de forma concominante al compromiso nasal  .En su mayoría se presenta de forma unilateral ,siendo infrecuentes los casos en que este bilateral.¹²

Las imágenes a travez de TC o RMG son útiles para precisar la extensión del tumor, que puede ser agresivo e invasivo. En el caso de tumores grandes, se puede utilizar una angiografía para determinar la irrigación vascular del tumor y permitir la embolización, como en el caso del paciente.¹¹

El diagnostico presuntivo se establece con la sospecha clínica e imágenes diagnosticas como TAC y RMG que evidencian la lesión  de tejidos blandos de características expansivas con captación de medio de contraste .Siendo el diagnóstico definitivo  con estudio histopatológico en el que se observa tumor con celularidad subepitelial uniforme de dispocion junta que foram fasciulos cortos sin capsula.La inmunohisoquimica muestra reactividad a la vimentina actina-sm ,actina-HF35 y factor XIIIA.ElCD34,CD99,CD117,Bcl-2 generalmente son negativos.¹²

En cuanto al tratamiento ,existen consenso que este debe ser extirpado por completo. En la mayoría de trabajos revisados el tratamiento fue la resección por vía endoscópica, como en el caso del paciente. Excepto en aquellos casos que el tumor era de mayor tamaño o inaccesible para el endoscopio. En este caso se optó por cirugía endoscópica^.13

Los pacientes con GPC tienen una supervivencia general prolongada y la metasis es rara. La tasa de recurrencia es aproximadamente del 16.8% .La resección quirúrgica completa puede mejorar la supervivencia libre de enfermedad  y la radioterapia /quimioterapia adyuvante podría ser útil para prolongar el tiempo de supervivencia cuando la resección completa es imposible.¹⁴

CONCLUSION

El tumor GPC es un tumor infrecuente de tipo mesenquimal y raro a nivel nasosinusal de adultos mayores de fenotipo perivascular mioide, de crecimiento lento y manifestaciones clínicas inespecíficas que hacen difícil sus sospechas. Su diagnóstico es inmunohistoquímico, el tratamiento definitivo es resección quirúrgica completa con márgenes libres de la lesión con lo que se logra un 80% de supervivencia en 5 años. Esta lesión puede ser confundida con otros tumores como hemangioma lobular capilar, el tumor fibroso solitario, el leiomioma nasosinusal.

Contribución de autoría: todos los autores han contribuido a la preparación de este manuscrito.

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

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El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es un problema de salud pública no sólo por su elevada prevalencia, sino también por los diversos daños a la salud que ocasiona. Se caracteriza por episodios de oclusión completa (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior durante el sueño. Comúnmente se acompaña de una reducción en la saturación de oxígeno o un breve alertamiento (arousal) electroencefalográfico. El SAHOS induce síntomas diurnos, como la somnolencia excesiva diurna y deterioro cognitivo, aunado con alteraciones respiratorias, cardiacas, metabólicas e inflamatorias. Aunque la heterogeneidad de este trastorno requiere la participación de diversos especialistas; es un problema de creciente demanda de atención para el servicio de otorrinolaringología^1,5.  

 Definición del SAHOS según la Academia Americana de los Trastornos del Sueño²:  

• Apnea obstructiva: Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria. (termistores, cánula nasal o neumotocógrafo) de > 10 segundos de duración en presencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas tóracoabdominales.  

• Apnea central: Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria (termistores, cánula nasal o neumotacógrafo) de > 10 segundos de duración en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas tóracoabdominales.  
• Apnea mixta: Es un evento respiratorio que, habitualmente, comienza con un componente central y termina en un componente obstructivo.  
• Hipopnea: Reducción discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de > 10 segundos de duración o una disminución notoria del sumatorio tóracoabdominal que se acompaña de desaturación (≥ 3%) y/o un microdespertar en el EEG.  
• Índice de apneas hipopneas (IAH) ^b, índice de alteración respiratoria (IAR) ^b: Suma del número de apneas e hipopneas (es el parámetro más frecuentemente utilizado para valorar la gravedad de los trastornos respiratorios durante el sueño. Consiste en la suma del número de apneas + hipopneas + ERAM por hora de sueño (o por hora de registro si se usa una poligrafía respiratoria).   

 FISIOPATOLOGÍA  

Los mecanismos fisiopatológicos del SAHOS presentan un origen multifactorial donde interaccionan factores anatómicos y funcionales (grado de recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada). El colapso de la VAS se produciría como consecuencia de un desequilibrio de fuerzas entre las que tienden a cerrarla y las que la mantienen abierta

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS   

 El SAHOS es una enfermedad muy prevalente en la población general que puede causar deterioro de la calidad de vida, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, se relaciona con un exceso de mortalidad.

 La OMS, reconoce que el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una de las enfermedades respiratorias crónicas más comunes en los adultos, afectando alrededor de cien millones de personas en el mundo.

FACTORES DE RIESGO  

Son la obesidad, sexo masculino, el incremento de la edad, la menopausia, las alteraciones de la anatomía craneofacial y del cuello (congénitas y/o adquiridas), el hipotiroidismo, los antecedentes familiares de ronquido y SAHOS y el uso de sedantes, cigarrillo o alcohol.    

  Otros síntomas y signos más frecuentes relacionados con el SAHOS son: sueño no reparador, despertares nocturnos, diaforesis, sueño agitado, reflujo gastroesofágico, enuresis, disminución de la líbido, pérdida de memoria, dificultad de concentración, disminución de las destrezas, disminución del rendimiento profesional, cefalea matutina, alteración de estados de ánimo, náuseas matutinas, síntomas depresivos y cansancio crónico.  

EXPLORACIÓN  FISICA: 

VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS (PESO, TALLA, IMC, PERÍMETRO DEL CUELLO Y CINTURA)  

Alrededor del 50 % de los pacientes con SAHOS presentan IMC > 30 Kg / m². y un perímetro cervical a menudo  >42 cm en hombres y >40 cm en mujeres ³.  

EXPLORACIÓN DE LA VÍA AÉREA 

a). Rinoscopia anterior ⁴   

b). Orofaringoscopía ⁴   

C).Grados de Friedman (ocupación lingual) ⁴   

d).Fibronasolaringoscopía ⁴   

Ø  POLISOMNOGRAFIA  

La polisomnografía convencional (PSG) es el método de referencia para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de SAHOS y otros trastornos no respiratorios del sueño (recomendación consistente, calidad de evidencia alta), incluye registro de electroencefalograma (EEC), electrooculograma (EOG), electromigrama (EMG mentón), electrocardiograma (EKG), frecuencia cardiaca, flujo aéreo, esfuerzo respiratorio y saturación de O2 , con al menos siete canales y cuenta con la asistencia y supervisión de un técnico especializado, durante toda la noche. Los canales de sueño de este examen registran los estados de vigilia y sueño, sus diferentes etapas y las proporciones de cada una de ellas. Los canales o variables

respiratorias registran el flujo de aire nasal y bucal, el esfuerzo inspiratorio, la saturación de O2 arterial, los ronquidos, además el pulso, la posición corporal, los microdespertares y movimientos de extremidades (piernas). Esto permite detectar y cuantificar los eventos respiratorios principales, apneas e hipopneas. La PSG se debe realizar en horario nocturno o en el habitual de sueño del sujeto, con un registro no menor de 6,5 horas y debe incluir por lo menos 3 horas de sueño^2,3,4.  

El índice de apnea hipopnea (IAH) adquirido de la PSG se obtiene al dividir el número de apneas e hipopneas entre el tiempo total de sueño. Actualmente, es el parámetro más utilizado para definir gravedad de la enfermedad.  

• IAH < 5 eventos/hora      normal  
• IAH  5 y 15 eventos/hora    enfermedad leve  
• IAH  15 a 30 eventos/hora enfermedad moderada.    
• IAH>  30 eventos/hora       enfermedad grave  

ENDOSCOPIA CON SUEÑO INDUCIDO 

MANEJO Y TRATAMIENTO

DISPOSITIVOS DE PRESIÓN POSITIVA (DPP)  

Presión positiva continua en la vía aérea: La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante el sueño es el tratamiento de elección para el SAHOS y su eficacia es superior a la de otras terapias (Recomendación A). Ha demostrado ser eficaz para suprimir los eventos respiratorios, corregir las desaturaciones y los ronquidos, mejorar la calidad del sueño, la somnolencia diurna, la calidad de vida y el deterioro cognitivo y reducir el riesgo de accidentes de tránsito, laborales, complicaciones cardiovasculares y la mortalidad relacionada al SAHOS (Recomendación A).  

DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR (DAM)  

Se recomienda la utilización de dispositivos diseñados  por ortodoncistas. Existen dispositivos en una pieza (monobloc) o en dos (duobloc) y de materiales diversos, de avance regulable y otros fijos. Se ha establecido inobjetablemente su eficacia sobre variables clínicas (ronquidos, hipersomnia, calidad de sueño, función neuropsicológica y calidad de vida) polisomnográficas (IAH, arquitectura del sueño, índice de microdespertares, grado de desaturación y ronquidos) y morbilidad cardiovascular².   

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  

La indicación quirúrgica se realiza estrictamente posterior a la exploración e identificación del lugar de colapso a nivel de la vía aérea. Los resultados de la cirugía dependen de una adecuada selección de pacientes y del tipo de procedimiento realizado. Los resultados varían del 50 al 80%.

• RINOSCOPIA: Septoplastia, turbinoplastia, antrostomia, exceresis de tumores, otros..
• FARINGE   : Uvuloplastia, Uvulopalatofaringoplastia, Glosectomia ,otros.

MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETETICAS  

Medidas higiénicas del sueño (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada) conseguir una buena higiene del sueño es importante ya que la causa más frecuente de somnolencia excesiva durante el día es el mal hábito de sueño, por insuficiente o por irregular. Consideraremos también: la abstinencia de alcohol, tabaco y benzodiacepinas (si son necesarios inductores del sueño, se deberían utilizar hipnóticos no benzodiacepínicos).  

La dieta (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada). La pérdida ponderal en pacientes obesos puede ser curativa. Reducciones del 10% del peso pueden disminuir el IAH y mejorar la sintomatología. Debemos recomendar dieta y cambio de estilo de vida a pacientes con IMC > 25. En pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40) se puede valorar la cirugía bariátrica en un contexto adecuado.  

FLUJOGRAMA   

Coordinamos con los pediatras para dar solución a cualquier tipo de patología quirúrgica como Hipertrofia adenoamigdaliana, Hipertrofia de cornetes, desviación septal, tumor nasal, infecciones nasosinusales recurrentes, atresia aural, hipoacusia, roncopatía o apnea del sueño u otras.

Además, realizamos evaluaciones audiológicas y/o auditivas al recién nacido o primera etapa de vida. La otitis seromucosa es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario para tratamiento quirúrgico y la causa más común de hipoacusia (pérdida auditiva) en niños,1 de cada 8 niños menores de 10 años tiene infecciones óticas recidivantes y muchas de ellas son asintomáticas.

INDICACIONES

Respiradores bucales o roncador y que no mejore con tratamiento médico.

Postoperados de adenoides o amígdalas y persiste sintomatología obstructiva respiratoria.

Patología crónica en los oídos.

Retraso en la adquisición del lenguaje.

En el Mundo hubo 1.647 millones de pasajeros aéreos (2000). Actualmente casi se ha duplicado el numero de vuelos aéreos.

CARACTERISTICAS DE UN VUELO AEREO.

• Entre los 5.000 y los 12.000 metros de altura
• A una velocidad de crucero de alrededor de los 1.000 Km./hora.
• Esta cabina presurizada, tiene:
• Presión Atmosférica: 620 mm Hg
• Presión parcial del Oxígeno (PpO2): 130 mm Hg
• Temperatura de: 22 – 27 ºC.
• Humedad Relativa: 10 – 20 %

PROBLEMAS MEDICOS EN VUELO AEREO , 

Dependen de:

• Características fisiopatológicas del pasajero
• Susceptibilidad hacia determinados factores presentes en la cabina de un avión comercial Alteraciones de la Presión Barométrica
• Disminución de la Presión de Oxígeno
• Movimientos de la Aeronave
• Alteraciones del Ritmo Circadiano
• Sedestación Prolongada
• Enfermedades Transmisibles
• Efectos sobre diversos Estados Fisiológicos
• Efectos sobre Patologías Previas
• Otras circunstancias del viaje aéreo

Los pasajeros están expuestos en los viajes aéreos a cambios bruscos, rápidos e intensos,

de la presión atmosférica.

ALTERACIONES DE LA PRESIÓN BAROMÉTRICA

Este hecho tiene repercusión sobre:

• La fisiología respiratoria y con pueden provocar barotraumas a nivel de:
• Oído Medio
• Senos Paranasales
• Piezas dentarias cariadas
• Estómago e intestino
• A medida que ascendemos en altura, la presión va disminuyendo con lo que la densidad de estos gases también se va haciendo menor.
• A partir de los 4.000 metros, límite de la zona denominada fisiológica, el descenso en la concentración de oxígeno comienza a generar, dificultad para mantener una adecuada oxigenación de los tejidos en los seres humanos no aclimatados.

La presión atmosférica a nivel del mar es de 760 mm de Hg, disminuyendo ésta a medida que aumenta la altitud,manteniéndose constante la proporción de los gases que forman la atmósfera.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las variaciones de presión pueden provocar barotraumatismos óticos y facilitar la propagación de infecciones Otorrinolaringologícas.

Se puede permitir permeabilizar estos conductos igualando las presiones y evitando el desarrollo del  barotrauma  con maniobras tales como:

Bostezo forzado

Deglución

Expiración forzada con boca y nariz cerradas (maniobra de Valsalva)

Es un hecho demostrado que los barotraumas se producen con mayor frecuencia durante las fases de descenso.

La disminución de la densidad del aire favorece la propagación de infecciones nasales hacia lugares más profundos en los senos frontal, maxilar y en el oído medio.

CONTRAINDICACIONES PARA VOLAR.

RESPIRATORIAS

1. Neumotórax r ciente

2. Embolia pulmonar

3. EPOC límite

SANGUÍNEAS

      1. Anemias (niveles hemoglobina < a 8,5 g/dl)

      2. Anemia falciforme sintomática

NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS

      1. Epilépticos: se aconseja aumentar las dosis de anti-epilépticos. Si las crisis se producen

con frecuencia se exige acompañamiento calificado y sedación.

      2. Crisis de agitación.

      3. Patología Psiquiátrica Grave no estable

OFTALMOLÓGICAS

      1. Desprendimiento de retina hasta 1 mes tras la intervención. (Antes de ese tiempo viaje en camilla).

      2. Glaucoma sin control médico.

OTORRINOLARINGOLOGIA.

       1. Procesos virales, bacterianos, alérgicos y vasomotores que alteran la permeabilidad de la trompa de Eustaquio Se puede permeabilizar la Trompa mediante el uso de maniobras tipo Valsalva, uso de medicación vasoconstrictora, antihistamínica y/o antiinflamatoria.

       2. Otitis media y sinusitis agudas o crónicas en fase sintomática.

       3. Intervenciones quirúrgicas de oído medio e Interno

GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS

1.   Embarazos no patológicos

• Más de 35 semanas en vuelos > 4 horas
• Más de 36 semanas en vuelos < 4 horas.
• A partir del 8º mes de embarazo la mayoría de las compañías aéreas exigen un informe del ginecólogo que la atiende emitido dentro de las 72 horas anteriores al vuelo y con expresa indicación de la fecha prevista del parto.

2.   Amenaza de aborto.

      LA PERSISTENCIA DE SINTOMAS DEL OIDO ( DOLOR DE OIDO, OIDO TAPADO, DISMINUCION DE LA AUDICION Y OTROS)  CADA VEZ QUE UNO VIAJA, ES NECESARIO VISITAR A LA ESPECIALIDAD DE OTORRINOLARINGOLOGIA PARA REALIZAR EXAMENES AUXILIARES PARA DETERMINAR EL TIPO DE PATOLOGIA. 

AUTOR

DR. OMAR GONZALES SUAZO. OTORRINOLARINGOLOGO.