RESUMEN
La cirugía descompresiva endoscópica orbitaria y nervio orbitario es un tratamiento quirúrgico necesario para preservar la visión de los casos severos con grandes deformidades estéticas, queratopatias por exposición y neuropatía óptica compresiva, se ha ido evolucionando desde los tratamientos mas agresivos como el abordaje transcraneal hasta técnicas cada vez menos invasivas como la endoscopia endonasal.4
En la bibliografía, se han publicado diversos abordajes con resultados contradictorios. La comparación de diferentes procedimientos ha estado sesgada por la inclusión de diferentes indicaciones y medidas de resultado, en diferentes estadios de la enfermedad.3 Objetivo: Revisar evidencia científica sobre descompresión endoscópica orbitaria en orbito Patía tiroidea. Método: Revisión narrativa utilizando artículos recientes que orientan nuestra conducta y se utilizan como base de los tratamientos actuales.
Palabras claves: descompresión endoscópica orbitaria, Orbitopatia Tiroidea.
INTRODUCCION
La descompresión endoscópica orbitaria y nervio orbitario esta considera como tratamiento de Orbitopatia Tiroidea, Definida esta enfermedad de Graves como una forma de hipertiroidismo autoinmune que puede presentarse con o sin orbitopatia. La relación entre Orbitopatía de Graves y el hipertiroidismo es muy estrecha.2 La enfermedad ocular tiroidea afecta entre un 30% y un 50% de los pacientes con enfermedad de Graves. Las formas graves se presentan en un 3% a 5% de los pacientes con visión reducida debido a la presión sobre el nervio óptico.3
La descompresión orbitaria y nervio orbitario se logra mediante la extracción de la pared ósea (generalmente medial, inferior, lateral o una combinación), la grasa orbitaria o ambas. Es un procedimiento establecido para corregir el exoftalmos y mejorar la visión de los pacientes con neuropatía óptica (daño al nervio óptico; en la enfermedad ocular tiroidea se produce como resultado del aumento del volumen de los músculos que lleva a la compresión del nervio óptico), compromiso de la córnea debido a la incapacidad de cerrar los párpados y para la rehabilitación de pacientes con protrusión marcada de los globos oculares.3
Con el advenimiento de la cirugía endoscópica posibilita al otorrinolaringólogo actuar de manera segura y mínimamente invasiva en otros campos más difíciles, como es la descompresión orbitaria por vía endoscópica.
2.-DEFINICION:
La descompresión orbitaria se logra mediante la extracción de la pared ósea (generalmente medial, inferior, lateral o una combinación), la grasa orbitaria o ambas.3 El mecanismo de acción se produce mediante fractura y extracción ósea, permitiendo la expansión de la cavidad orbitaria, resolviéndose de este modo la discrepancia continente-contenido orbitario, consiguiendo así la resolución clínica en la mayoría de los casos.1
3.-TECNICAS QUIRURGICAS EN DESCOMPRESION ORBITARIA
-1911 Dollinger técnica descompresión de la pared lateral
-1926 Sewell apertura del foramen óptico con abordaje etmoidectomia externa
-1957 walhs y ogura Descompresión de la pared medial e inferior x via transantral
-1961 Niho y col. Etmoidectomia externa con craneotomía
-1976 kennedell reportaron un caso con vía transantral –transetmoidal
-Sofferman propuso un abordaje vía sublabial (2 casos)
-1986 call y col. uso del abordaje trasorbital (limitado y manipulación de orbita)
-Takahashi y col. Tecnica intranasal microscópica (5 casos)
-Kennedy y col. Descompresion orbitaria transnasal endoscópica en orbitopatia distiroidea
-1991 Aurbach público su informe descompresión endoscópica del nervio óptico
4.-OFTALMOPATIA O ORBITOPATIA DE GRAVES
Es una enfermedad autoinmune orbitaria caracterizada clínicamente por presentar retracción palpebral asociado a proptosis, estrabismo restrictivo o neuropatía óptica. La mayoría de los pacientes afectados presenta alguna disfunción tiroidea autoinmune, como se observa en Enfermedad de Graves, que ocurre en 90 % de los casos, más comúnmente en mujeres de 20 a 40 años.6
Está originada por una reacción órgano-específica mediada por IgG en la que se produce una infiltración celular de la musculatura extraocular, grasa orbitaria, glándula lagrimal y del tejido intersticial orbitario. Esta situación crea un incremento del contenido orbitario debido a la inflamación del tejido conectivo, de los músculos extraoculares y de la adipogénesis.2.6.
Los fibroblastos orbitarios responsables por la remodelación de tejidos que ocurre en la Orbitopatia tiroidea han sido analizados, estos fibroblastos sufren la acción de citocinas que pasan a secretar proteínas inmunomoduladores, expresar moléculas de adhesión, producir colágeno y diferenciarse en adipocitos un proceso conocido como neoadipogenesis. Clínicamente existe 2 tipos de Orbitopatia:
Tipo I: la cual predomina el aumento del compartimento a predominio de grasa de orbita. Presentan algo grado de proptosis y mínimo aumento muscular. No desenvuelve neuropatía óptica ni disturbios oculomotores. pueden presentar subluxación espontanea del ojo afectado.
Tipo II: cuya manifestación clínica principal es el aumento muscular, prácticamente no cursa con proptosis, muestra desvíos oculomotores restrictivos y son propensos a desarrollar neuropatía óptica y perdida visual, la retracción palpebral es vista en los 2 tipos de orbitopatia.
5.-INDICACIONES
Existen 2 tipos de indicaciones de descompresión (5) orbitaria, la funcional y la cirugía rehabilitadora. Entendemos por funcional aquélla en la que corre peligro la visión del paciente, estando motivada por tres causas fundamentales:
1. Neuropatía óptica secundaria a compresión del nervio óptico.
2. Exposición severa de la superficie ocular sin respuesta al tratamiento conservador.
3. Subluxación del globo ocular, por aumento del volumen orbitario que se produce a expensas de la grasa
Es importante realizar la descompresión orbitaria una vez el paciente haya sido estabilizado hormonalmente y durante un mínimo de seis meses previo a la cirugía, debido a la probable reaparición o empeoramiento si no está libre de actividad, si bien hay ocasiones en los que la alteración funcional es tan grande que no es posible esperar a estabilizar el cuadro hormonal.1
La descompresión del nervio óptico está generalmente indicada si la continuidad del nervio no está interrumpida y además existe evidencia de empeoramiento de la agudeza visual.
Indicaciones para descompresión del nervio óptico (de Palmer JN, Chiu AG)
● Neuropatía óptica traumática
● Enfermedad de Graves asociada con neuropatía óptica
● Hipertensión intracraneal idiopática
● Lesiones fibro-óseas
● Tumores (sinonasales, meningioma, tumores del ápex orbitario)
6.-CONTRAINDICACIONES: DESCOMPRESIÓN DEL NERVIO ÓPTICO
● Disrupción completa del nervio o quiasma
● Atrofia completa del nervio
● Fístula carotideo-cavernosa
● Enfermedades comórbidas que impidan la utilización de anestesia general
7.-EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA
Es importante la evaluación multidisciplinaria entre endocrinología, otorrinolaringología, oftalmología y radiología. La evaluación oftalmológica consiste en el examen de agudeza visual, refracción, medida de presión intraocular, fundoscopia. campo visual y exoftalmometria de hertel (medición de proptosis y examen de motilidad ocular). Endocrinología cuida la parte hormonal y ayuda a decidir mejor para la indicación quirúrgica, que nunca debe ser en fase aguda de la enfermedad. La evaluación de otorrinolaringología es necesario el examen endoscópico para determinar desvíos septales o presencia de infecciones que pueden ser detectadas, tratadas clínicamente o en el mismo tiempo quirúrgico.6
Fundamentalmente, además de los exámenes de rutina para cualquier cirugía, es necesaria la evaluación radiológica se efectúa por tomografía computarizada y capaz de demostrar cualquier patología de senos paranasales y confirmar las características clásicas de la enfermedad orbitaria. El corte coronal es útil para evaluar el grado de tematización de etmoides e integridad e inclinación del techo etmoidal, así como la pared medial orbitaria, importante evaluar la altura del etmoides posterior y su relación con el techo del seno maxilar, además etmoides posterior neumatiza posterior y superiormente envolviendo al nervio óptico o carótida interna, la espesura del suelo orbitario, y la posición de la base de cráneo. El corte axial ayuda a demostrar el grado de proptosis y la hipertrofia del compartimiento adiposo. Ambos cortes muestran la hipertrofia de la musculatura extrínseca del ojo.6
Este estudio cuidadoso y completo nos permite planear el mejor acceso quirúrgico, después de una información extremadamente útil sobre el estado de la musculatura extraocular y el volumen de grasa orbitaria, indicando la gravedad de la proptosis, además de mostrar la presencia de asimetría de la órbita.6
8.-TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN TRANSNASAL DE LA ORBITA
El paciente bajo efectos de anestesia general es posicionado en decúbito dorsal, con la cabecera ligeramente elevada a 30 °.se realiza la infiltración de pared lateral con la colocación de cotonoides con vasoconstrictor en fosas nasales. La descompresión orbitaria inicia con uncinectomia, con etmoidectomia completa. Se realiza meatotomia media de forma más alargada posible, para visualización del suelo de la, orbita, hasta el nivel de la pared posterior del seno maxilar, suficientemente para acomodar el contenido orbitario y prevenir rinosinusitis maxilar obstructiva.se utiliza el endoscopio de 45 ° para visualizar el nervio infraorbitario en su canal, a lo largo del techo del seno maxilar, ella representa el límite lateral de la remoción ósea. En seguida, se hace una esfenoidectomia transetmoidal, y anteriormente una apertura de receso frontal.se debe siempre preservar el hueso 1cm abajo del ostium del seno frontal para prevenir infección posterior del seno.se debe tener atención especial a la presencia de la célula de Onodi, donde el nervio óptico puede estar saliendo. El limite anterior corresponde hasta el proceso frontal de la maxila, junto con el ducto naso lacrimal, el límite superior corresponde al suelo de la fosa craneana anterior, donde las arterias etmoidales corresponden a un reparo anatómico importante. Inferiormente la inserción de la concha inferior es el límite. La concha media puede ser removida para optimizar el prolapso del contenido intraorbitario la lámina papirácea esqueletizada y removida con elevador de periostio que fácilmente se separa de la periorbita.7
Debe ser cuidadosamente removida para evitar laceraciones de la periorbita, donde puede ocurrir herniaciones de grasa que pueden obscurecer y perjudicar la esqueletizacion de la misma.se diseca hasta etmoides posterior, junto al nervio óptico, cuando el hueso se torna más espeso. Con el endoscopio de 45 ° se realiza la remoción del suelo orbitario al nivel de la unión vasculonerviosa, se sigue la disección lo más posterior posible.
Una vez que la órbita está completamente disecada y expuesta, se realiza la incisión para permitir el prolapso libre de la gordura de la misma. Dos a cuatro incisiones son realizadas longitudinalmente, posteroanterior e inferosuperiormente. esta secuencia minimiza la propensión de la gordura herniada oscurezca la visión de la cirugía. Al final de procedimiento hay una extrusión de gordura y contenido orbitario.6
Por la vía endoscópica se ha conseguido una retracción de proptosis variable entre 3,2 a 8,2 mm, esos resultados podemos esperar hasta los 6 meses post cirugía.6
9.-TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN TRANSNASAL DEL NERVIO ÓPTICO
Los instrumentos necesarios para la descompresión son los usados habitualmente para la cirugía endoscópica nasosinusal (pinzas through-cut, disectores, así como fresas o microdebridadores). Se pueden usar fresas diamantadas de 4mm de alta velocidad, o piezas de mano que permitan irrigación y succión simultáneas. Es importante usar abundante irrigación durante el fresado para evitar daño térmico al nervio.7
- Realizar una etmoidectomía posterior con una antrotomía amplia; para cirujanos menos expertos es mejor realizar una etmoidectomía completa con exposición de la lámina papirácea
- Realizar una amplia esfenoidotomía con la pared anterior del seno esfenoidal resecada hasta la base del cráneo y la lámina papirácea; así permite una correcta identificación del eje y del ápex orbitario
- Identificar el ápex orbitario y el canal óptico.
● La forma más fácil y segura de conseguirlo es resecar la lámina papirácea posterior, comenzando 10-15mm anterior al rostrum esfenoidal
● Se puede extirpar la lámina papirácea con un disector de Freer, pero si es demasiado gruesa, un fresado de alta velocidad puede adelgazarla hasta un grosor del tamaño de una cáscara de huevo
● Tener cuidado no lesionar la periórbita y los músculos extraoculares subyacentes; si la periórbita se lesiona, la grasa protruye dentro del campo visual, siendo seguro realizar coagulación bipolar sobre pequeños fragmentos de grasa
- Después de resecar la porción posterior de la lámina papirácea, seguir la periórbita posteriormente hacia la convergencia con el ápex orbitario; el grueso hueso entre el etmoides posterior y el esfenoides se conoce como el tubérculo óptico.
4. El Anillo de Zinn está anclado a los márgenes superior, inferior y medial de la unión orbitaria con el canal óptico, pudiendo ser identificada después de una resección completa de la lámina papirácea al nivel del tubérculo óptico
5. Identificar la protrusión ósea del canal óptico en el seno esfenoidal; siendo una continuación del tubérculo óptico.
7. Usar una fresa diamantada con un motor de alta velocidad para adelgazar la superficie de hueso hasta un grosor del tamaño de una cáscara de huevo.
8. Extirpar el hueso adelgazado con un elevador de Freer o Beale y exponer la vaina del nervio óptico.
9. Incidir la vaina a lo largo del nervio y a través del Anillo de Zinn. Realizar la incisión(es) en el cuadrante supero-medial, ya que la arteria oftálmica se localiza en el cuadrante inferomedial del canal óptico
10. Taponar el área intervenida con material hemostático; en caso de hemorragia, realizar taponamiento nasal sin mucha presión con esponjas expandibles o similar.7
10.-EVALUACIÓN POSTOPERATORIA
- Alta de hospitalización en 24 horas
- Tratamiento antibiótico vía oral por 10 días
- Retirar el taponamiento en las siguientes 24-48h
- Enseñar al, paciente a realizar lavados nasales con suero salina y gotas de corticoides. Los autores son partidarios de utilizar antibióticos orales mientras el taponamiento nasal esté colocado (en ausencia de fístula de líquido cefalorraquídeo).7.6
11.-COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentemente relatadas con el procedimiento son:
- Rinusinusitis o mucocele maxilar o frontal
- Fistula nasolicuoreas
- Lesión ducto naso lacrimal
- Lesión nervio infraorbitario
- Epistaxis (ocurre en menos del 5 % de los pacientes)
- Diplopía
CONCLUSIONES
El advenimiento de la cirugía endoscópica posibilita al otorrinolaringólogo actuar de manera segura y mínimamente invasiva en otros campos mas difíciles, como la descompresión endoscópica orbitaria como una técnica quirúrgica con mejor accesibilidad y escasa o nula morbilidad, ofreciendo mejores resultados a los pacientes con Orbitopatia Tiroidea.
BIBLIOGRAFIA
1.- Delgado Miranda J, Acosta Acosta B, Rodríguez Gil R, Afonso Rodríguez A, Martínez DE Munno J. Descompresión orbitaria por orbitopatía tiroidea. Nuestra experiencia. Arch. Soc. CAnar. oftal., 2012; 23: 34-39.
2.-Orbitopatía de Graves. I Genol, N Toledano. Patogénesis. 40-51.
3.- Kostas G Boboridis, Catey Bunce. Descompresión orbitaria quirúrgica para la enfermedad ocular tiroidea.
“https://www.cochrane.org/es/CD007630/descompresion-orbitaria-quirurgica-para-la-enfermedad-ocular-tiroidea”
4.-. -M. Caceres Toledo,M.Marquez Fernandez.Descompresion Orbitaria en la Orbitopatia Tiroidea. Revista Cubana Oftalmologiav.21n.1 Ciudad de la Cuba ene.-jun.2008
5.- Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P, Mourits MP, Prummel MF, wiersinga WM. Surgicalor medical decompression as a fisrt-linetreatmentofopticneuropathy in Graves`ophthalmopathy? A randomizedcontrolled Trial. ClinEndocrinol. 2005; 63 (3): 323-8
6.- Tratado de otorrinolaringologia / organização Shirley Shizue Nagata Pignatari, Wilma Terezinha AnselmoLima. – 3. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
7.- Boštjan Lanišnik, Janez Ravnik. descompresión endoscópica transnasal del nervio óptico. the open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery www.entdev.uct.ac.za,
INDICE
RESUMEN
- INTRODUCCION
- DEFINICION
- TECNICAS QUIRURGICAS EN DESCOMPRESION ORBITARIA
- INDICACIONES
- CONTRAINDICACIONES
- EVALUACION PRE-OPERATORIA
- TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN TRANSNASAL DE LA ORBITA
- TECNICA DE LA DESCOMPRESION TRANSNASAL DEL NERVIO OPTICO
- EVALUACION POSTOPERATORIA
- COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
AUTORES
Dr. Omar Gonzales Suazo.
Jefe del servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú
Médico Residente Miryam Mendoza Carranza
Servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú