INTRODUCCIÓN

El implante coclear es un aparato con fines terapéuticos que transforma los sonidos y ruidos del medio ambiente en energía eléctrica, capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear, desencadenado una sensación auditiva en la persona. ³

Una de las principales indicaciones del uso de implante coclear es el empleado en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial profunda bilateral y que obtienen escasos beneficios en el uso de audífonos. Esta condición

corresponde a una amplia lista de causas congénitas o adquiridas que pueden

ocurrir en las fases pre, peri o postlocutiva del desarrollo del lenguaje. ²

EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE IMPLANTE COCLEAR,QUE SE CLASIFICAN EN BASE A TRES CRITERIOS.

1.- Ubicación de los electrodos.(intra o extracocleares)

2.- Numero de canales (mono y multicanales).

3.- Forma de tratar la señal sonora.

Tambien pueden ser clasificados de acuerdo al tipo de electrodos (monopolares,bipolares),método de estimulación(pulsatil ,continua)o forma de transmisión de la señales a nivel de la piel. ³

Los pacientes con implante coclear bilateral pueden beneficiarse de las ventajas de la binauralidad ya que al llevar dos implantes el sistema nervioso central puede diferenciar en amplitud la señal de los sonidos que llegan a ambos oídos consiguiendo localizar la procedencia de los mismos y separar lenguaje y ruido, y por tanto mejorar la comprensión de la palabra hablada. ²

No solamente es preciso conocer la intensidad de la hipoacusia,sino también descartar ciertas contraindicaciones y analizar una serie de factores de valor pronostico que influyen de alguna manera en los resultados post implantación. ³

Viendo la dificultad que significa un diagnóstico audiométrico en los niños con hipoacusias prelocutivas, especialmente de edades inferiores a los 5 años, es preciso incluir las siguientes pruebas:

1. Audiometría tonal liminar conductual con auriculares.

2. Audiometría tonal liminar conductual en campo libre, sin y con audífonos.

3. Impedanciometría.

4. Otoemisiones acústicas.

5. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.

6. Potenciales evocados de estado estable.

7. Potenciales evocados de latencia media tras estimulación eléctrica promontorial, de al menos obligada realización en casos de: osificación coclear total, malformación congénita ótica (CAI estenóticos, hipoplasia coclear y cavidad común) y antecedentes de patología o cirugía sobre la vía auditiva. ⁷

Dentro de las consideraciones para el uso de implante coclear se mencionan:

1. Hipoacusia neurosensorial bilateral profunda.

2. En caso de implante secuencial,el segundo implante debe ser llevado a cabo, en un intervalo menor de un año.

3. Aquellos niños implantados bilateralmente antes de los 4 años alcanzarán gran beneficio, disminuyendo su rendimiento hasta el 50% en los implantados bilaterales entre los 4 y 7 años.

4. En niños a partir de los 7 años de edad, el implante bilateral (simultáneo o secuencial) está indicado en hipoacusias neurosensoriales severo-profundas con umbrales auditivos por encima de 80 dB (Umbral promedio en frecuencias de 1, 2, 3 y 4 kHz) en el mejor oído sin beneficio con audífonos convencionales.

6. En sorderas postlinguales el implante bilateral secuencial está indicado en hipoacusias neurosensoriales severo-profundas con umbrales auditivos por encima de 80 dB (Umbral promedio en frecuencias de, 2, 3 y 4 kHz), que ha usado el primer implante coclear al menos durante un año. ¹

IMPLANTE COLEAR EN PACIENTES CON RESEVA AUDITIVA

Los criterios de inclusión de estos candidatos son los siguientes:

1) 6 años de edad o mayor

2) Pérdida de audición neurosensorial postlocutiva de severa a profunda

en las frecuencias > 1500 Hz y pérdida de audición neurosensorial postlocutiva

de leve a moderada en las frecuencias > 500 Hz.

3) Duración de la hipoacusia < 30 años.

4) Reconocimiento de palabras bisílabas con ayuda en el oído a implantar entre un 10 y un 50%.²

Las contraindicaciones del implante coclear son:

1.-malformaciones congénitas que cursan con una agenesia bilateral de la cóclea.

2.-ausencia de funcionalidad de la vía auditiva o presencia de enfermedades que originen una hipoacusia de tipo central.

3.-Enfermedades psiquiátricas severas.

4.-Enfermedades que contraindiquen la cirugía bajo anestesia general.

5.-No cumplimiento de criterios audiometricos. ⁷

Algunas de estas contraindicaciones (malformaciones cocleares y del nervio coclear) podrán ser tributarias de tratamiento con implantes auditivos de tronco cerebral. ²

La evaluación radiológica previa a todo implante coclear debe incluir una TAC de alta resolución y una RNM. La TAC ayuda a evaluar la morfología del oído interno y la normalidad de la cóclea. Algunos niños con sordera congénita presentan malformaciones cocleares asociadas, tales como vestíbulo dilatado, acueducto vestibular dilatado, hipoplasia coclear o cavidad común.

La mayoría de las cócleas con malformaciones pueden implantarse. La laberintitis osificante puede producirse tras una meningitis especialmente si el microorganismo causal es el Streptococcus pneumoniae.

La RNM nos permitirá observar la existencia de nervio auditivo y la permeabilidad coclear: en los casos de osificación coclear dudosa, las secuencias en T2 ponen de manifiesto la ausencia o irregularidad de la endolinfa cuando ha sido reemplazada por tejido fibroso, incluso antes de que tenga lugar la osificación que se ve en el TAC. La RM muestra por tanto osificaciones parciales o fibrosis que pueden pasar desapercibidas en la TAC. ⁹

CIRUGÍA DEL IMPLANTE COCLEAR

Preparación

Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral.Durante la anestesia, no deben emplearse bloqueantes neuromusculares de larga duración para permitir la monitorización del nervio facial.Se rasuran unos 5 cm de la región retroauricular. Se prepara el campo quirúrgico. Se colocan paños quirúrgicos estérilesdelimitando el campo, y se ocluye el meato auditivo externo. Usando los moldes de implante coclear proporcionados por el fabricante, se marca la localización del lecho del receptor-  estimulador.Habitualmente se realiza profilaxis antibiótica perioperatoria (Amoxicilina-ácido clavulánico 1g 30 min antes de la cirugía, y en los 3 días posteriores 1g cada 8 horas).

Incisiones y diseño del colgajo

Al diseñar las incisiones, hay que tener en cuenta que el colgajo resultante debe cubrir el implante con márgenes de al menos 1 cm en todas las direcciones, y debe mantenerse bien vascularizado. Antes de la incisión, se puede infiltrar la piel con adrenalina al 1:100.000 para lograr una mejor hemostasia. Con el mismo propósito, puede emplearse un bisturí monopolar tanto para la incisión como para la elevación del colgajo.

La incisión ha sufrido diversas modificaciones hasta llegar a la incisión retroauricular estándar ampliada, que es la más utilizada en la actualidad. Proporciona un colgajo con buena cobertura del dispositivo, un acceso cómodo para la cirugía, buena vascularización y un índice muy bajo de complicaciones.

Colgajo cutáneo

El colgajo se levanta en el plano de la fascia temporal dado que el procesador externo transmite a través de la piel, la eficiencia de la transmisión depende del espesor del colgajo, que debe ser menor de 10-12 mm. No obstante, se recomienda no adelgazar en exceso el colgajo, evitando ante todo la exposición de los folículos capilares, por el alto riesgo de infección y posterior extrusión que conlleva.Tras la elevación del colgajo cutáneo, se levantan un colgajo de pericráneo de base anterior y otro independiente de músculo temporal anterosuperior . Los colgajos se sujetan con un retractor

autoestático exponiendo la cortical mastoidea y la zona del lecho del receptor/estimulador Es importante que la disección de tejidos blandos permita exponer la pared posterior del CAE óseo.

Mastoidectomía

Se realiza una mastoidectomía clásica. La pared ósea del CAE se adelgaza al máximo con cuidado de no perforarla para visualizar mejor el nicho de la ventana redonda. Se abre ampliamente el receso facial (timpanotomía posterior),manteniendo una capa de hueso sobre el nervio facial.

Cocleostomía

Es importante identificar claramente la ventana redonda para asegurarse de que la cocleostomía se realiza en el lugar adecuado. Antes de abrir la cóclea el campo quirúrgico debe mantenerse lo más visible posible. La cocleostomía se realiza en el promontorio, anterior e inferior a la membrana de la ventana redonda, con una fresa de diamante de 1.5 mm. Hay que evitar que el vástago de la fresa contacte con el hueso que cubre la tercera porción del nervio facial porque podría lesionarlo por calentamiento. Cuando se encuentra próximo el endosito (localizado al mismo nivel que la membrana de la ventana redonda), el fresado debe ser meticuloso para evitar penetrar en la cóclea

inadvertidamente. Se irriga cuidadosamente el oído medio para eliminar todo el polvo de hueso. El endostio debe abrirse con un bisturí o ganchito. Posteriormente, puede rellenarse la cóclea con ácido hialurónico que servirá como lubricante para la introducción de la guía de electrodos. Se tapa la cocleostomía con Gelfoam  mientras se prepara el lecho óseo, para evitar que

penetre polvo de hueso.

Lecho óseo

Se fresa un lecho a medida en el hueso parietal para alojar el receptor estimulador. Es importante que apoye sobre una superficie plana, y no tanto que quede excesivamente “enterrado”. Así, queda protegido de los traumatismos, mejora la estética y se evitan pequeños movimientos del dispositivo. Hay que ser muy cuidadoso al fresar el lecho en niños pequeños, puesto que con frecuencia se expone la duramadre. El receptor/estimulador debe estar al menos a 1 cm de la incisión cutánea y lo suficientemente posterior como para que el paciente pueda llevar un procesador retroauricular.

La inserción debe ser suave y lenta empleando el material especializado.A la primera sensación de resistencia debe detenerse la inserción para evitar traumatismos en las estructuras intracocleares.

Telemetría

Antes de finalizar la intervención se comprueba la integridad del dispositivo mediante una telemetría.

Cierre

Se irriga copiosamente toda la zona y se cierra la incisión en dos planos, primero pericráneo y músculo temporal y después subcutáneo y piel.

Se coloca un vendaje compresivo sobre la mastoides. No suelen usarse

drenajes.

Postoperatorio

Mantenemos el vendaje compresivo durante 2 días. Antes delalta, se comprueba mediante una radiografía simple en proyección de

Stenvers que la guía de electrodos siga la forma de la cóclea. ⁹

Las tareas que durante esta etapa de seguimiento se deben considerar son las siguientes:

Evaluación del estado clínico del paciente implantado.

Evaluación integral de resultados alcanzados.

Verificación del funcionamiento del IC.

Revisión de la programación del IC.

Mantenimiento técnico de los dispositivos del IC.

Introducción de ajustes en el modelo de rehabilitación.

Información de la familia. ⁷

Los resultados posteriores a la implantación depende de múltiples factores: Siendo entre ellos la etapa de aparición de la hipoacusia, las condiciones anatómicas de la cóclea ,el propio desarrollo tecnológico de los IC, la edad de implantación y el contexto familiar. ²

El pronostico auditivo en un paciente con implante coclear , depende de varios factores dentro de los cuales cabe mencionar: El diseño de los electrodos,el abordaje quirúrgico,trauma de la inserción del implante en la coclea, uso de esteroides y factores propios del paciente. ⁸

Plasticidad neuronal

La plasticidad neuronal, también llamada neuroplasticidad, plasticidad neural o plasticidad sináptica, es la propiedad que emerge de la naturaleza y funcionamiento de las neuronas cuando estas establecen comunicación, y que modula la percepción de los estímulos del medio, tanto los que entran como los que salen. Esta dinámica deja una huella al tiempo que modifica la eficacia de la transferencia de la información a nivel de los elementos más finos del sistema. ⁶

COMPLICACIONES

La definición de complicación médica, toma de la Federación Holandesa de médicos especialistas, se describe como un evento no deseado e involuntario durante o luego de un procedimiento médico, afectando la salud del paciente de tal manera que requiere una modificación del tratamiento para no causar daños irreversibles. (10)

En un estudio realizado sobre más de 1300 implantes cocleares, se encontró una tasa de complicación del 18,4%, un porcentaje menor considerando la complejidad de la cirugía. Existen reportes previos que apuntan a la presencia de una malformación de oído interno y una pérdida de líquido cefalorraquídeo como un factor de riesgo para meningitis postoperatoria. Aunque las comorbilidades y patologías inflamatorias son factores de riesgo para una cirugía, el estudio mencionado no encontró asociación con complicaciones en implante coclear; sin embargo, dicha inflamación sí hizo la cirugía más desafiante. En este mismo reporte, se halló que la lesión de cuerda de tímpano o disfunción de la misma, fue la complicación más común. Además, la alteración del gusto se dio en una minoría de estos pacientes. (10)

Una revisión sobre implante coclear encuentra, asimismo, una falla del dispositivo en 2 – 4 % de los casos. Esto, ha disminuido con el avance tecnológico de los implantes cocleares, sin embargo, existen fallas técnicas parciales. En estos casos, se indica reimplantación del implante de ser necesario, lo antes posible, especialmente en niños con implante unilateral. (11)

Un análisis institucional realizado en el 2018, estudió 250 pacientes con cócleas normales a quienes se les realizó implante coclear. Encontró una tasa de reimplantación coclear en 10 pacientes, siendo 3 pacientes los que presentaron una falla del dispositivo. Los síntomas más frecuentes encontrados en estos pacientes fueron tinnitus, hipoacusia y contracciones faciales. Se reportó trauma durante el juego, falla espontánea, infecciones, entre otros. (12)

Las complicaciones intraoperatorias podrían ser daños al nervio facial, al seno sigmoide, a la arteria carótida interna, o a la cadena osicular, por citar algunos ejemplos. Estas complicaciones pueden ser evitadas mediante una técnica quirúrgica adecuada; así, un bajo reporte de incidencias como éstas, demuestra una alta calidad de entrenamiento en estas cirugías. Por otro lado, las complicaciones postoperatorias, se dividen en leves y severas. Durante la etapa aguda del postoperatorio, pueden observarse infecciones, sangrados o vértigo, mientras que, en la etapa tardía, resaltan la migración del implante o del electrodo, adelgazamiento de la piel sobre el implante, irritación del nervio facial, meningitis, entre otras. (11)

Las complicaciones leves pueden ser tratadas de forma conservadora, mientras que las complicaciones severas requieren revisión quirúrgica. Para la profilaxis de la meningitis, se recomienda vacunación contra neumococo y H. influenzae, debido al mayor riesgo que presentan estos pacientes. (11)

Un artículo sobre las complicaciones cocleares en más de 1000 pacientes, encontró un porcentaje de complicaciones en el 10,2% de los mismos. Siendo la gran mayoría de estos, el 9,5%, complicaciones menores. Este porcentaje, no incluye las fallas del dispositivo, con lo que el porcentaje llegaría a 13%. El daño al nervio facial, se halló en el 0,5% de los pacientes estudiados. La complicación más frecuente hallada aquí, fue la hinchazón, causada por seroma o hematoma; esta hinchazón se da usualmente al primer o segundo día del postoperatorio, tratándose de primera línea con medidas compresivas, y como segunda línea aspiración. El hematoma postoperatorio, puede variar según la técnica utilizada. (13)

Por otro lado, un estudio retrospectivo, realizado en 4346 pacientes pediátricos operados de implante coclear, encontró como principales complicaciones mayores, y en orden decreciente, la pérdida de líquido cefalorraquídeo, necrosis de piel, meningitis, parálisis facial y hemorragia masiva. Esto demuestra que, a pesar de los avances quirúrgicos y tecnológicos actuales, existe un porcentaje menor de pacientes que podrían desarrollar complicaciones severas, incluso en manos experimentadas. (14)

Una de las complicaciones es la reacción de tejido blando posterior al implante coclear, que podría mostrarse como una reacción inflamatoria localizada, que conlleve a un retraso en el uso del implante; o podría presentarse como una infección severa que lleve a una extrusión y retiro del implante. (15)

Las razones para una reacción de tejido blando, podrían estar relacionadas al paciente, al cirujano o al implante mismo. Uno de los principales factores de riesgo a ser considerado es la forma y el groso del colgajo de piel, el cual debe ser delgado (menor a 6 mm.). Así también, el tipo de incisión en piel con forma de C, ha entrado en desuso para evitar este tipo de reacciones. Además, la esterilidad en la cirugía de implante coclear debe mantenerse de manera estricta, ya que una infección de piel puede conllevar a una explantación del implante. Si los pacientes, especialmente niños, sufren de un trauma durante el juego, podría ser causa de una reacción de tejido blando. (15)

Una publicación reciente, evaluó entre otras cosas, las complicaciones según la técnica operatoria de bolsillo subperióstico y la técnica de colgajo de una capa, en pacientes intervenidos de implante coclear. No se observó migración o complicaciones intracraneales en ninguno de los grupos, demostrando que existen complicaciones intra y postoperatorias en un bajo porcentaje de pacientes, en cirujanos experimentados durante la cirugía de implante coclear. (16)

Otra de las complicaciones, la colocación incorrecta de la matriz de electrodos del implante coclear puede ser debido a no encontrar los reparos anatómicos durante la cirugía, o a una malformación del oído interno no identificada previamente. Debido a esto, es importante una evaluación preoperatoria con imágenes en busca de malformaciones que predispongan a esta complicación. Asimismo, durante el intraoperatorio los reparos anatómicos deben ser claros para el cirujano, usando para ello todos los instrumentos necesarios. El uso rutinario de test electrofisiológicos durante la cirugía y test imagenológicos durante la cirugía deben llevarse a cabo si se sospecha una colocación incorrecta del implante. (17)

La parálisis facial es otra posible complicación del implante coclear. Ésta, además de los daños estéticos, funcionales y emocionales, puede conllevar cuestiones médico – legales. Esta complicación, puede dividirse en primarias, de inicio inmediato; y en secundarias, que son aquellas parálisis ocurridas tras más de 1 hora de la cirugía.  Para su documentación, se utiliza la escala de House – Brackmann, que tiene 6 grados. El porcentaje de pacientes afectados por la parálisis facial es bajo, con reportes distintos de diversos estudios, con la gran mayoría reportando un 0,7% de incidencia. En general, el edema neural es la causa más probable del mecanismo para el inicio de la parálisis facial; esto, debido al fresado óseo durante la cirugía. (18)

El inicio tardío de la parálisis facial puede ser debido a muchas causas, como el proceso inflamatorio del tejido en torno a la herida operatoria, debido al electrodo o a una infección, entre otros. El tratamiento de la parálisis facial luego de una cirugía otológica incluye observación, corticoides, terapia antiviral (herpes) y descompresión quirúrgica. (18)

CONCLUSIÓN

La cirugía de implante coclear es un procedimiento quirúrgico seguro con grandes beneficios para los receptores. Ésta, debe ser realizada en las mejores condiciones y en compañía de cirujanos de gran experiencia para minimizar las complicaciones dependientes de la técnica operatoria. Sin embargo, existe un porcentaje menor de falla o de complicación en algunos pacientes por lo que debe realizarse una adecuada evaluación preoperatoria y un seguimiento minucioso de estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Manuel Benito Lopez. Implantes cocleares, valoración clínica. Tesis para la obtención del grado de doctor en medicina. Universidad Central de Barcelona.
2. Manrique et al. Guía clínica para la indicación de implantes cocleares en la Comunidad Foral de Navarra. 2015. An. Sist. Navar. 2015, Vol. 38 N°2.
3. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III – Ministerio de Sanidad y Consumo. Implantes cocleares: actualización y revisión de estudios coste – utilidad. Madrid – AETS: Instituto de Salud Carlos III, julio de 2003.
4. Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N°25 – CGPS. EsSalud – 2011. Norma Técnica de Implante Coclear en Hospitales Nacionales de EsSalud.
5. Guia de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de hipoacusia infantil e implante coclear. 2017. Resolución directorial N°012 – 2017 – HNHU-DG.
6. McKay. Brain plasticity and rehabilitation with a cochlear implant. Adv Otorhinolaryngol. Basel, Karger. 2018, vol 81, pp 57 – 65.
7. Manrique M, Huarte A. Organización de un programa de implantes cocleares. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013; 64 (1): 55- 67.
8. Bruce I, Todt I. Hearing preservation cochlear implant surgery. Adv Otorhinolaringol, Basel, Karger. 2018. Vol 81, pp 66-73.
9. Castro A, del Río L, Lassaletta L. SEORL. Libro virtual de formación en ORL. Implantes cocleares y de tronco cerebral. Cap. 34.
10. Theunisse et al. Risk factors for complications in cochlear implant surgery. European archives of Oto-Rhino-Larynglogy. 2017.
11. Lenarz. Cochlear Implant – state of the art. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery 2017, vol 16, ISSN 1865-1011.
12. Bhadania et al. Cochlear implant device failure in the postoperative period: An institutional analysis. Asian Journal of neurosurgery. 2018. Vol 13, Issue 4.
13. Halawani R, Alzhrani F, Aldhafeeri A, Alajlan S. Complications of post-cochlear implantation in 1027 adults and children. Ann Saudi Med 39(2): 77-81.
14. Daneshi et al. Complications in a series of 4400 paediatric cochlear implantation. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015.
15. Grover et al. Soft tissue reactions following cochlear implantation. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2018.
16. Demir et al. Scar evaluation in subperiosteal temporal pocket versus the one-layer-flap technique in cochlear implantation using the patient and observer scar assessment scale. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2019.
17. Mehanna et al. The misplaced cochlear implant electrode array. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2019. 117: 96 – 104.

AUTORES

Dr. Omar Gonzales Suazo.

Jefe del servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú

Dr. Chacón Ortega Julio

Servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú

Dr. Cabrera Cruzado César

Servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú