INTRODUCCIÓN
La epistaxis es una de las situaciones de emergencia más comunes en los servicios de otorrinolaringología, con tan alta incidencia durante la vida de casi un 60%. La distribución de la epistaxis es bimodal, es más común antes de los 10 años de edad y con un nuevo pico de incidencia entre los 45 y 65 años. Se clasifica en anterior o posterior más frecuentemente, siendo la primera más común en los pacientes jóvenes. Esta división anatómicamente se encuentra en la abertura piriforme. Más del 90% de los episodios son sangrados anteriores en relación con el plexo de Keisselbach en un lugar conocido como el área de Little. El 10% restante se produce en El plexo de Woodruff conformado por la arteria esfenopalatina y arterias nasales posteriores ,ramas terminales de la arteria maxilar interna que proporciona sangre para irrigar la pared nasal lateral debajo del cornete medio y el rostro del seno esferoidal y septo nasal posterior.
Las causas primarias representan el 85% de los episodios y son hemorragias idiopáticas y espontáneas sin ningún factor precipitante identificable Los sangrados se consideran secundarios si hay una causa clara y definida. Si no es ideopático, el sangrado posterior se asocia a causas sistémicas y el anterior a locales. 1
EPIDEMIOLOGÍA
Responsable aproximadamente 1 de 200 visitas al departamento de emergencia en los Estados Unidos , 60% de prevalencia durante la vida con un 6% aproximadamente que requiere atención médica . Pico de incidencia por encima de los 70 años y este grupo presente 3 veces más riesgo de necesitar atención en el departamento de emergencia en comparación con los pacientes pediátricos. Rara causa de mortalidad, pero sí de morbilidad especialmente en pacientes con antecedentes cardiovasculares 1. 2
ANATOMIA
La mucosa nasal es una zona altamente vascularizada, recibiendo irrigación de múltiples arterias secundarias y principales, tanto de la carótida interna como externa. el septo anterior recibe irrigación de las arterias etmoidales anteriores y posteriores, ramas de la carótida interna que ingresas a esta área superiormente. Adicionalmente recibe contribución de la arteria esfenopalatina posteriormente y de la arteria palatina mayor, rama de la maxilar interna por debajo, contribuye también inferiormente la arteria labial superior, rama de la arteria facial. Dichas estructuras mencionadas conforman el plexo de Kiesselbach que es el sitio más frecuente de sangrado . La región septal posterior y la pared lateral nasal, recibe afluencias vasculares de la arteria esfenopalatina y de las ramas terminales de la maxilar interna. 2
ETIOLOGIA
Las principales causas se mencionan en la tabla 1. Mayormente son las causas son ideopáticas, se asocia a temporadas de invierno debido al uso de calefacción lo cual provocaría una disminución en la humedad del aire por consiguiente una resequedad de la mucosa nasal. El trauma local es otra causa importante de epistaxis , siendo responsable de aproximadamente un 17% en el departamento de emergencias y siendo la causa mas frecuente en pacientes pediátricos, se incluye dentro de este grupo el trauma loca, la perforacion septal por uso de sustancias ilicitas, los cuerpos extraños y las fracturas de los huesos propios. Enfermedades sistémicas están relacionadas así como la hipertensión y la diabetes, que podrían asociarse a aterosclerosis produciendo por este motivo un incremento en la presión venosa por la aumento de la resistencia vascular arterial. Las coagulopatias están también asociadas a las epistaxis recurrentes como por ejemplo el sindrome de rendu osler weber o alguna hemofilia 2,3
FACTORES PRONÓSTICOS
Coomorlidades como hipertension y aterosclerosis se asocian mas frecuentemente a epistaxis recurrente, asi como tambien los problemas de coagulación, principalmente cuando el paciente utiliza una combinacion de aspirina y warfarina . Rinitis o rinosinusitis crónica no se asocia a un peor pronostico o a una recurrencia del sangrado . Otra coomorbilidadad que se asocian a recurrencia es la insuficiencia cardiaca congestiva.
Factores intrinsecos como el sitio del sangrado si influyen en cuanto a la posibilidad de resangrado , se sabe que el sangrado posterior se asocia con recurrencia a diferencia del sangrado anterior, hay recurrencia tambien cuando no se logra identificar claramente el punto de sangrado.
La severidad del sangrado y la posiblidad de un manejo quirurgico viene determinado principalmente por si se encuentra un sangrado persistente a pesar de un taponamiento postero-anterior, 3 o mas episodios de sangrado recurrente, transfucion sanguinea o disminucion de mas de 4 mg /dl de hemoglobina y 3 hospitalizacion por sangrado unilateral en los 3 ultimos meses
La edad avanzada y el alcohol no se asocian significativamente a riesgo de resangrado, la inmovilizacion del paciente no se recomienda debido a que no se ha visto diferencia significativa cuando no se indica, esta ademas puede increimentar la probablidad de sufrir un tromboembolismo venoso en los pacientes geriátricos. 3
MANEJO
Se debe establizar al paciente y tener un manejo primero del estado general del mismo, procurando tener un adecuado control de la via area y de la funcion cardiovascular, debiendo siempre tener en cuenta esto como prioridad antes de proceder a realizar algun procedimiento. Si el paciente se encuentra estable se deberá realizar medidas de compresión digital de por lo menos 10 a 15 minutos, se indica que esta debe realizarse por debajo de los huesos propios nasales y debe ser continua, con la cabeza inclinada hacia adelante para evitar la aspiracion y caida de sangre por orofaringe, algunos autores refieren como método útil para el manejo incial el uso de apositos de hielo colocados en la boca, lo cual puede favorecer a la vasoconstriccion local, provocando una disminucion del flujo nasal. SI el sangrado persiste a pesar de las medidas antes mencionadas se puede proceder al uso de algun metodo topico como la adrenalina diluida 1/10000 colocada con un aposito de algodón intranasal o el uso de oximetazolina en aerosol. Se procurara indicar al paciente que trate de expulsar coagulos y restos de secrecion nasal en una gasa para poder identificar el punto de sangrado despues de las medidas antes descritas. Si se logra identificar el punto de sangrado el siguiente pasó sera la cauterizacion electrica con electrocauterio o química con nitrato de plata, se suele realizar sobre la lesión y circundante a la misma para evitarse la recurrencia de la misma, no se recomienda la cauterizacion bi lateral debido a la posibilidad de perforación septal.
SI no se puede indentificar el punto del sangrado se procede a la colocacion de taponamiento nasal anterior, existen varios metodos para poder realizar este procedimiento, con distintos materiales, tanto reabsorvibles como no, no se ha encontrado diferencia significativa en el uso de uno u otro pero si presentan ventajas respecto al dolor al ser colocados, a la necesidad de instrucción para su colocación y al costo del mismo.
El uso de Rapid Rhino ha sido comparado con los metodos convencionales, demostradose una eficasia similiar, siendo este mas facil de colocar y siendo mejor tolerado por el paciente. Otros metodos como el uso de FloSeal, una matriz hemostatica ha demostrado buenos resultados en los pacientes con epistaxis posterior y anterior y no requiere su retiro, algunos autores recomiendan solo el uso de lavados nasales con solucion salina a posterior al desprendimiento o reabsorcion del mismo para su eliminación final.
SI a pesar de las medidas antes descritas o si es que en la evaluacion inicial se evidencia una abundante hematemesis o sangrado por orofaringe, debera sospecharse de una epixtasis posterior la cual requerira ser manejada con un taponamiento nasal posterior y hospitalizacion del mismo
El uso de antibióticos se sugiere en pacientes inmunodeprimidos o si es que este taponamiento va a permanecer por más de 48 horas, se recomienda también en pacientes que presenten taponamiento posterior.4, 5
BIBLIOGRAFÍA
- Anasuya Guha1 · Petr Schalek , Martin Chovanec ,Syndromes that predispose European Archives of Oto-Rhino-Laryngology to epistaxis ,1 October 2018
- Neil Alexander Krulewitz, Megan Leigh Fix , Epistaxis, Emerg Med Clin N Am 37 (2019) 29–39
- M Khan et al, Initial assessment in the management of adult epistaxis: systematic review, The Journal of Laryngology & Otology (2017), 131, 1035–1055
- I Z IQBAL et al, Intranasal packs and haemostatic agents for the management of adult epistaxis: systematic review , The Journal of Laryngology & Otology (2017), 131, 1065–1092.
- R W J MCLEOD, Intranasal cautery for the management of adult epistaxis: systematic review, The Journal of Laryngology & Otology (2017), 131, 1056–1064.
AUTORES:
Dr. Omar Gonzales Suazo.
Jefe del servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú
Dr. Coronel Bustamante Gianmarco
Servicio de otorrinolaringología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima- Perú