RESUMEN
El linfoma nasal de células T/NK es un tipo de linfoma no Hodgkin agresivo, asociado a infección con virus de Epstein-Barr y que se presenta generalmente en fosas nasales con clínica de masa y obstrucción. Deriva de células NK (CD2+/CD56+), células T periféricas (CD2+/ CD56-) de fenotipo T citotóxico. el tratamiento en estadios iniciales suele ser radioterapia y en los avanzados se asocia la quimioterapia.
Palabras clave: linfoma nasal; células NK; linfoma no Hodgkin; virus de Epstein-Barr; inmunofenotipo.
ABSTRACT
Nasal T/NK cell lymphoma is a type of aggressive non-Hodgkin’s lymphoma, associated with Epstein-Barr virus infection and generally presents in nasal passages with symptoms of mass and obstruction. It derives from NK cells (CD2+/CD56+), peripheral T cells (CD2+/CD56-) of cytotoxic T phenotype (postthymic). treatment in early stages is usually radiotherapy and in advanced stages chemotherapy is associated.
Key words: nasal lymphoma; NK cells; non-Hodgkin’s lymphoma; Epstein-Barr virus; immunophenotype.
INTRODUCCIÓN
El linfoma de células T/NK (natural killer) es un subtipo poco común y agresivo de linfoma no Hodgkin, se manifiesta principalmente en regiones extranodales como cavidad nasal/ nasofaringe, piel, paladar, laringe, testículos u otros. (1) Está relacionado a virus de Epstein-Barr en la mayoría de casos, y se presenta con más frecuencia en países de Asia, Centroamérica, Sudamérica. los pacientes son generalmente adultos entre los 50 a 60 años y predomina en varones en relación de 2 a 1 con respecto a las mujeres. (2)
El linfoma de células T/NK (natural killer) “nasal” hace referencia a su presentación medio facial, que presenta como clínica una masa en fosa nasal y sensación de obstrucción nasal. (3)
La histología muestra infiltrados difusos de células linfoides de citología variada, a menudo polimórfica, desde linfocitos pequeños hasta células grandes, inmunoblastos y/o células anaplásicas. El inmunofenotipo suele ser positivo para CD2 / CD56, con CCD3-ε y expresión de moléculas citotóxicas.
En el caso de estadios tempranos de linfoma de células T/NK nasal se puede iniciar tratamiento con radioterapia, aunque con probabilidad de recidiva; para estadios avanzados del tumor se ha llegado al consenso de emplear la radioterapia y como coadyuvante a la quimioterapia. (4)
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente de 40 años de edad, de ocupación estilista sin antecedentes fisiológicos y patológicos resaltantes quien inicia hace 2 años sensación de obstrucción nasal a predominio derecho, que se asocia a rinorrea intermitente manejado inicialmente con antihistamínicos y corticoides con mejoría parcial de cuadro.
Cuadro de obstrucción nasal total en fosa nasal derecha se hace permanente por lo que acude a consultorio de otorrinolaringología luego de la evaluación se decide realizar biopsia se diagnostica lesión tumoral sugestiva de linfoma.
Es referida a nuestro Hospital donde se aprecia al examen físico, paciente despierta colabora al interrogatorio, en la exploración física se encontró con funciones vitales estables, presencia de lesión flogotica eritematosa en región lateral derecha de dorso nasal con costras mielo séricas, asociado a edema palpebral del mismo lado Fig.1 y 2, a la rinoscopia simple se aprecia: fosa nasal derecha se aprecia tumoración de aproximadamente 2×3 cm de consistencia blanda, friable, hiperémica, de bordes definidos, sangrante, localizado en vestíbulo y región valvular llegando hasta el área I y II de Cottle, septum nasal con desviación a la izquierda por efecto de masa del tumor siendo infructuosa la visualización de cavum.
Se solicita estudio tomográfico con los siguientes hallazgos colección de paredes engrosadas, tumoración con centro necrótico a nivel del vestíbulo nasal derecho que condiciona desviación del tabique nasal, adenomegalias parotídeas y cervicales probablemente reactivas. Fig.3 y 4
Se decidió someter a abordaje mediante cirugía endoscópica nasosinulal y biopsia escisional, encontrando tumoración localizado en vestíbulo y región valvular llegando hasta el área I y I de Cottle. el reporte de patología fue tumor en fosa nasal derecho linfoma de celular T periférico compatible con variante T/NK tipo nasal.
DISCUSIÓN
El linfoma de celular T periférico compatible con variante T/NK tipo nasal es muy poco común y su diagnóstico representa un reto. El caso descrito en el presente reporte es inusual debido a su presentación clínica. La paciente, inició la enfermedad a la edad aproximada de 38 años, con cuadros de obstrucción nasal a predominio derecho asociada a rinorrea intermitente manejado inicialmente con antihistamínicos y corticoides con mejoría parcial del cuadro, la evolución del cuadro crónico conlleva a una obstrucción total de fosa nasal derecha por lo cual se le realiza una biopsia que reporta linfoma de células T periférico compatible con variante NK tipo nasal. El linfoma nasal de células T/ natural killer (nk) (lnt/nk), tras haber recibido múltiples denominaciones, ha sido definido y caracterizado en el año 2001 por la organización mundial de la salud (OMS), basándose en una clasificación previa de la Revised European-American Lymphoma Classification (real), de la manera en que se le conoce actualmente. se localiza preferentemente en las fosas nasales y senos maxilares, mostrando un curso clínico agresivo, definido por una destrucción de los tejidos circundantes. El diagnóstico de las lesiones destructivas centro-faciales se basa en la clínica y sobre todo en los hallazgos histopatológicos, si bien, dada su dificultad, es necesario un promedio de dos biopsias (1). La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son las técnicas de imagen más utilizadas para delimitar el estadiaje local. Las imágenes más frecuentemente observadas con estas técnicas son inespecíficas: ocupación de la cavidad nasal por grandes masas de tejido blando y erosión ósea de las paredes de los senos maxilares. la invasión del tejido blando centro-facial, orofaríngeo, infratemporal y orbitario indican un estadio avanzado (t3, t4). la erosión ósea implica un comportamiento más agresivo que el observado en el carcinoma escamoso naso-sinusal (2). la forma de presentación clínica más típica se caracteriza por obstrucción nasal y tumefacción facial tabla 1.
En definitiva, los linfomas T/NK muestran un curso clínico agresivo y un modelo de progresión extra linfático. En los niños la afectación sistémica y respiratoria es más frecuente pudiendo presentar incluso úlceras faríngeas (3). La imagen histológica de los linfomas T/NK se caracteriza por presentar invasión vascular, necrosis y presencia de células inflamatorias. Si bien la invasión vascular es un hallazgo inconstante, la necrosis no lo es, y probablemente se debe a la propia angioinvasión o a la expresión de un factor de necrosis tumoral (tnf) inducido por el VEB. Este es un dato común a otras afecciones relacionadas con este virus como la mononucleosis infecciosa, la enfermedad linfoproliferativa post-transplante y la granulomatosis linfomatoide (4).
Los linfomas T/NK son tumores radiosensibles en los que es posible lograr un control local de la enfermedad, aunque la recidiva es la norma en la mayoría de las series publicadas. Existe un consenso unánime sobre la utilización conjunta de radioterapia (RTP) y quimioterapia (QTP) en estadios avanzados, si bien en fases iniciales, la quimioterapia no parece aportar una mejoría adicional de la supervivencia respecto a la utilización de la RTP aislada (5).
Algunos autores han observado en estudios prospectivos, que la QTP usada como tratamiento primario ocasiona un elevado riesgo de hemorragia y complicaciones sépticas, por lo que proponen su uso tan solo como tratamiento coadyuvante. El protocolo de QTP más utilizado es el CHOP. las combinaciones de segunda (5-fluoruracilo, metotrexate, arabinósido de citosina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona o f-machop; ciclofosfamida, doxorrubicina, etopóxido, mecloretamina, vincristina, prednisona, procarbacina, metotrexate y leucovorina o promace-mopp) o tercera generación (metotrexate, doxorrubicina, Xciclofosfamida, vincristina, prednisona y bleomicina o macop-b) no han demostrado ser mejores que las iniciales en cuanto a la tasas de remisiones completas y supervivencia. la dosis de RTP que proporciona un mejor control local es superior, independientemente del volumen tumoral. Otra posibilidad terapéutica es la utilización de un transplante de médula ósea asociado a QTP ablativa, lo que parece mejorar el control de la recidiva local tras el fracaso del tratamiento convencional con QTP. (6)
Generalmente se administra la quimioterapia de manera concurrente o secuencial con la radioterapia para tratar a los pacientes suficientemente aptos. A diferencia de otros linfomas no hodking agresivos, el linfoma T/NK nasal no responde bien a los regímenes con base en antraciclinas como el CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona), probablemente debido a la expresión alta de glucoproteína p (“p-glycoprotein”, p-gp), una bomba de eflujo dependiente de ATP que bombea activamente algunos medicamentos quimioterapéuticos fuera de las células del linfoma (7).
Es importante la realización del diagnóstico oportuno y también la identificación de aquellos factores relacionados a esta enfermedad con la finalidad de ofrecer alternativas de tratamiento acorde a los periodos tempranos de esta enfermedad, la presentación de este caso responde a su rareza y su baja prevalencia pero también a su alto poder recidivante y destructivo si no se realiza el tratamiento oportuno con radioterapia y quimioterapia dentro de los esquemas descritos anteriormente, por lo cual es necesario incluirlo dentro de nuestros diagnostico diferenciales ante todo caso de obstrucción nasal con una evolución progresiva, en el caso de la paciente asociada a deformidad y compromiso de estructuras adyacentes para poder ofrecer un diagnóstico oportuno y evitar cuadros recidivantes.
TABLAS Y FIGURAS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SOBREVILLA-CALVO P, MENESES A, ALFARO P, BARES JP, AMADOR J, REYNOSO EE. RADIOTHERAPY COMPARED TO CHEMOTERAPY AS INITIAL TREATMENT OF ANGIOCENTRIC CENTROFACIAL LYMPHOMA (POLYMORPHIC RETICULOSIS). ACTA ONCOLÓGICA 1993;32:69-72.
2. OOI GC, CHIM CS, LIANG R, TSANG KWT, KWONG YL. NASAL T-CELL/NATURAL KILLER CELL LYMPHOMA: CT AND MR IMAGING FEATURES OF A NEW CLINICOPATHOLOGIC ENTITY. AM J RADIOL 2000;174:1141-5.
3. VIDAL RW, DEVANEY K, FERLITO A, RINALDO A, CARBONE A. SINONASAL MALIGNANT LYMPHOMAS: A DISTINCT CLINICOPATHOLOGICAL CATEGORY. ANN OTOL RHINOL LARYNGOL 1999;108:411-9.
4. VIDAL RW, DEVANEY K, FERLITO A, RINALDO A, CARBONE A. SINONASAL MALIGNANT LYMPHOMAS: A DISTINCT CLINICOPATHOLOGICAL CATEGORY. ANN OTOL RHINOL LARYNGOL 1999; 108:411-9.
5. SHIKAMA N, IKEDA H, NAKAMURA S, OGUCHI M, ISOBE K, HIROTA S, Y COLS. LOCALIZED AGGRESSIVE NON-HODGKIN’S LYMPHOMA OF THE NASAL CAVITY: A SURVEY BY THE JAPAN LYMPHOMA RADIATION THERAPY GROUP. INT J RADIAT ONCOL BIOL PHYS
2001;51:1228-33
6. MENESES GARCÍA A, SÚCHIL BERNAL L, DE LA GARZA SLAZAR J, GÓMEZ GONZÁLEZ E. LINFOMAS ANGIOCÉNTRICOS CENTROFACIALES DE CÉLULAS T/NK. ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS Y ALGUNAS CONSIDERACIONES CLÍNICAS DE 30 PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, MÉXICO. CIR CIRUJ 2002;70: 410-16.
7. TSE E, KWONG YL. THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF NK/T-CELL LYMPHOMAS. J HEMATOL ONCOL. 2017;10:85.
AUTOR
Omar Gonzales Suazoa , Boris Canahuire Victoriob
a Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
b Medico Residente de la Especialidad de Otorrinolaringología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen